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湖南省结核病防治所范江静2016年6月21日长沙基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理规范湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.基本公共卫生服务项目简介主要内容2.肺结核患者健康管理规范3.乡村级工作表格的填写湖南省结核病防治所湖南省胸科医院第一部分基本公共卫生服务项目简介湖南省结核病防治所湖南省胸科医院国家基本公共卫生服务项目目前涵盖12个类别45项服务内容。肺结核患者健康管理于2015年新增纳入，经费占比2.4%，2016年基本公共卫生经费提高到人均45元，结核相当于人均1.08元。基本公共卫生服务，强调的是乡村一体化管理，《肺结核患者健康管理服务规范》中所要求的工作职责，也就是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）的共同职责。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院•基本公共卫生服务项目并非新增项目，而是12个领域目前日常开展的工作的一个集合。•两个方面的转变：经费投入方式的转变：从卫生服务费下拨的方式转变为购买服务的方式管理方式的转变：从各个专业机构单独管理转变为由卫计委牵头集中管理。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院第二部分结核病患者健康管理规范湖南省结核病防治所湖南省胸科医院一、结核病患者健康管理工作的目的1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的健康管理服务。2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核病患者的治疗依从性。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院二、主要工作依据《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年《结核病防治管理办法》，2013年国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2015年湖南省结核病防治所湖南省胸科医院三、具体工作职责——乡级1.对肺结核患者进行治疗管理；2.对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查以及人员培训；3.筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；4.负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作；5.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；6.发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按期留送合格的痰标本；2.筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；3.对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；4.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；5.向患者和公众宣传结核病防治知识。三、具体工作职责——村级湖南省结核病防治所湖南省胸科医院四、服务对象辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）湖南省结核病防治所湖南省胸科医院五、服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（一）筛查及推介、转诊1.筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明原因消瘦等肺结核可疑症状者2.推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。3.随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（二）第一次入户随访及流程确定督导人员，确定服药地点对患者的居住环境进行评估，做好防护工作开展健康教育不良反应的监测与处理72小时内访视患者·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（三）督导服药和随访管理督导服药•医务人员、家庭成员随访评估•医务人员督导的患者，村医每月1次，家庭督导的患者村医强化期或注射期10天1次，继续期或非注射期1月1次•乡医对患者全程随访4次，其中强化期2次分类干预•按时服药、漏服药报告、不良反应转诊、复诊提醒湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转村级医师对肺结核患者督导服药与随访管理流程湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（四）结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；湖南省结核病防治所湖南省胸科医院六、考核指标1.肺结核患者规范管理率肺结核患者规范管理率=已规范管理的肺结核患者人数/辖区内同期确诊肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）2.肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=规则服药患者人数/辖区内同期已结束治疗的肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上湖南省结核病防治所湖南省胸科医院考核指标数据来源湖南省结核病防治所湖南省胸科医院小结湖南省结核病防治所湖南省胸科医院湖南省结核病防治所湖南省胸科医院七、服务的要求肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交村医，村医将其交乡医放入健康档案中留存。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，村医一个季度交一次资料给乡医，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院第三部分乡村级工作表格的填写湖南省结核病防治所湖南省胸科医院乡级需保存的工作资料需保存的工作资料：培训资料、健康宣教资料、对村的督导记录、结核病患者健康档案、筛查推荐登记本、追踪登记本、三联转诊单结核病患者健康档案包括的内容：乡、村第一次入户记录表、乡、村随访记录表、完成疗程患者的服药卡如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理湖南省结核病防治所湖南省胸科医院村级需保存的资料•宣教资料、第一次入户表、随访记录表、完成疗程的患者的服药卡、筛查推荐登记本、追踪登记本、转诊单红色标注的须交给乡级放入档案保存，一个季度交一次资料三联：一联交给患者，一联交给县级，一联自己留存湖南省结核病防治所湖南省胸科医院筛查推荐登记本填写推荐转诊的日期指患者是否已经在县级定点诊疗机构就诊湖南省结核病防治所湖南省胸科医院三联转诊单一联交患者，一联留存根，一联交当地定点诊疗机构湖南省结核病防治所湖南省胸科医院追踪登记本指收到县级结防机构发送名单的日期相应的方式和结果栏打“√”湖南省结核病防治所湖南省胸科医院肺结核患者登记本当地结核病患者基本情况的一览表，乡村均适用湖南省结核病防治所湖南省胸科医院肺结核患者基本情况记录表湖南省结核病防治所湖南省胸科医院第一次入户随访记录表填写相对应的数字便于后期软件的录入湖南省结核病防治所湖南省胸科医院随访服务记录表对比上一次随访记录的症状，及时发现药物不良反应情况湖南省结核病防治所湖南省胸科医院