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破伤风——最熟悉却陌生东南大学附属中大医院急诊科周志浩关于破伤风的历史•3000年前，古希腊Hippokrates（公元前460-公元前377）•在拿破仑战争期间CharlesBell(12November1774–28April1842)Asoldierdyingfromtetanus.PaintingbyCharlesBell•1884年Nicolaier通过注射土样建立了破伤风动物模型•1889年KitasatovandvonBehring发现了破伤风梭菌•1897年破伤风抗毒血清提取成功•1914-1918年破伤风抗毒血清开始应用于军队•1924年破伤风类毒素tetanustoxoid(Tt)•Tt二战期间，广泛使用于军队。二战后普遍应用与民众•在上世纪初，破伤风是主要的公共问题the406tetanusdeathsafter3983injuriescausedbyfireworksduringtheFourthofJulyholidayin1903.ThisledtheAmericanMedicalAssociationtocallforabanonhandfireworks---McGrewRE,McGrewMP.EncyclopediaofMedicalHistory.124:1985:235–236.•二战后破伤风免疫普及概念•破伤风是由破伤风梭菌引起的一种特异性感染。•急性、致死性、可预防性。•发生于各种创伤、不洁条件下分娩的产妇和新生儿。•人畜共患。梭状芽孢杆菌•梭状芽胞杆菌属（Clostridiumspp）有130个种。•包括一大群厌氧或微需氧的粗大芽胞杆菌。•本菌属细菌在自然界分布广泛，多数为腐物寄生菌，少数为致病菌。•革兰染色阳性，芽胞呈圆形或卵圆形，直径大于菌体，位于菌体中央、极端或次极端，使菌体膨大呈梭状。•有致病性的梭状芽孢杆菌主要是某些厌氧芽孢杆菌（anaerobicsporeformingbacilli）破伤风梭菌(C.tetani)------破伤风产气荚膜梭菌(C.perfringens)------气性坏疽肉毒梭菌(C.botulinum)------食物中毒艰难梭菌（C.difficile）------伪膜性结肠炎破伤风梭菌---形态芽胞在菌体一端，似鼓锤状或球拍状，多数菌株有周鞭毛，能运动。不形成荚膜。•革兰染色阳性•专性厌氧•宿主---人和动物胃肠道，土壤•繁殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死•芽胞体抵抗力强土壤中可存活几十年耐121°C约15分钟耐1%碘伏和3%的双氧水数小时破伤风梭菌---特性•两种毒素1）溶血毒素：作用未明确2）痉挛毒素：神经毒素痉挛毒素：作用于神经系统的神经毒，是仅次于肉毒梭菌毒素的第二种毒性最强的细菌毒素。以9-11～10-11g剂量即能致死一只豚鼠，动物特征性强直临床症状主要由它引起。是一种蛋白质，对热较敏感，65～68℃经5min即可灭活，通过0.4%甲醛杀菌脱毒21～31d，可制成类毒素。破伤风梭菌•开放性伤口•咬伤•烧伤•静脉药物毒品滥用•肠道•感染气性坏疽，颌面部感染，脐部感染，皮肤溃烂，宫内节育器，手术感染破伤风梭菌感染途径烧伤致破伤风一例白XX，住院号392833，男，62岁•双臀部烫伤（3%）合并感染，脑梗后遗症，帕金森症，膀胱造瘘术后烫伤后•18日就诊•20日行创面清创、切痂术•20日术后出现张口困难、颈项强直•22日出现肌肉阵发抽搐，转ICU•30日自动出院破伤风感染途径Dataavailablefor130reportedcases.Source:MMWR2003;52(SS-3):1-12Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风感染途径创伤类型与破伤风Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.流行病学•各地区发病率差异明显，从０～０．６５／１０万不等•绝大部分病例（９９．２％）发生在发展中国家•2007年WHO报道：全球17012例破伤风51.6%东南亚27.0%非洲•2002年北美洲•加拿大0例美国27例墨西哥101例破伤风相关危险因素•性别男性居多•职业农民高于工人•地域乡村高于城市•气候温暖潮湿，夏季相对高发•好发年龄新生儿、青壮年、生育期女性、高龄破伤风发病的年龄因素0100200300400500600700800900100055-1415-2425-3940+Agegroup(yrs)CasesN=1,277破伤风发病的年龄分布美国1980-2003破伤风抗体滴度随年龄下降（美国）破伤风发病的年龄分布---印度Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风的病死率•总死亡率：91%降至10-20%•发展中国家病死率高•新生儿病死率高•病死率与破伤风免疫相关破伤风的病死率---印度Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破伤风病死率---新生儿病死率与破伤风免疫相关Tetanustoxoidvaccinationstatusanddeathsamongpersonswithreportedtetanus,byvaccinationstatus--UnitedStates,1995-1997病理机制1.破伤风梭菌进入组织2.以孢子的形态存活3.在合适的厌氧环境形成增殖体（去孢子）4.分泌毒素（破伤风痉挛毒素）5.毒素经血流或淋巴液达中枢神经系统6.作用于运动神经7.沿运动轴突向下传递，阻止抑制性神经递质释放8.运动终板离CNS越近，越先发病发病机制临床特点一、潜伏期从创伤到症状发作的时间3－21天，短者24小时，平均8天，长者数月－数年抗毒素预防者潜伏期可延长。住院号：342845扫帚刺伤潜伏期一月潜伏期与病死率Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.•二、前驱期1－2天头痛、头晕、乏力、多汗、烦燥不安，打呵欠下颌紧张，咀嚼无力，张口略感不便•三、发作期------肌肉强直性痉挛顺序：首先从头面部开始，进而延及四肢躯干。•咀嚼肌→张口困难，牙关紧闭•表情肌→蹙眉，口角下缩，咧嘴“苦笑”•颈部肌群→颈部强直，头后仰•背肌、腹肌→躯干扭曲成弓，角弓反张•四肢肌→屈膝、弯肘、半握拳•膈肌→面唇青紫、呼吸困难阵发性抽搐在肌肉强直性痉挛的基础上发生轻微的刺激，声光震动饮水注射持续数秒数分钟数十分钟不等面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦。肌肉断裂、出血、骨折、脱位、舌咬伤等。•三、发作期•破伤风发作1•破伤风发作2•四、间歇期•长短不一，疼痛稍减，肌肉仍紧张，发热、便干，喉头痉挛，呼吸道不畅，肺炎、肺不张，窒息。临床特点•自律性不稳定表现为持续但不稳定的高血压和心动过速,甚至严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现伴心律不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度升高。传统观点归咎于交感神经过度激活和/或心功能障碍。目前认为可能存在其他机制(如中枢性)主导自律性不稳定。发热与病死率Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.并发症•肌肉断裂、出血•骨折、关节脱位•舌咬伤•尿潴留•肺炎、肺不张•呼吸骤停、窒息•心力衰竭•水电解质平衡紊乱临床特点•病程：肌肉强直和阵发性抽搐，自律性不稳，在第2周达峰持续约3-4周，甚至6周肌紧张和反射亢进会持续数月•恢复期常有精神症状：幻觉、言语和行动错乱等临床特点破伤风类型1.典型破伤风（Generalizedtetanus）2.局部破伤风（Localtetanus）3.头部破伤风（Cephalictetanus）4.新生儿破伤风（Neonataltetanus）局部破伤风•表现多种多样，首诊误诊率高；以腹痛起病，误诊为急腹症；以吞咽困难为突出表现，误诊为食道病变；以颈部活动不便及腰肌疼痛误诊为颈椎病、腰椎病。2009年1月—2013年9月中山市人民医院急诊科收治成人破伤风24例，其中12例首诊误诊，误诊率50.0%。头部破伤风•罕见的局部破伤风•好发于头部外伤和耳源性感染•累计一根或多根脑神经，特别是面神经•常误诊为下颌关节炎、面神经炎等•潜伏期：数日•病死率高新生儿破伤风（NT）•定义：新生儿在出生后前2天具备正常的吮吸和啼哭能力，但在第3~28日丧失这种能力，出现强直和痉挛等症状的疾病。------WHO1995年9月卫生部将NT由丙类传染病调整为乙类传染病1996年全国法定传染病报告系统(NNDRS)开始按月报告NT我国NT发病概况•1996～2007年全国共报告NT37792例，死亡5252例，年平均发病率0．19／1000年平均病死率13．66％(9．77％～19．66％)其中南部地区高于北部地区，广东、广西两省高发！男女性别比为2．7：1新生儿出生5～10d为NT高峰，92％的病例在出生15d内发病。最短出生1d后发病，最长出生28d发病，平均7d。诊断•病史，外伤史，免疫史，免疫状态•临床表现•压舌实验•实验室检查不推荐压舌试验•在舌中部以压舌板用力下压，患者即刻出现牙关紧闭并咬住压舌板为阳性者，可临床确诊。•主要应用于新生儿：灵敏度94%,特异性100%------BhatiaR,PrabhakarS,GroverVK.Tetanus.NeurolIndia.2002;50:398-407.严重程度分级与预后判断UdwadiaScore严重程度分级与预后判断Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.Ablett严重程度分级与预后判断鉴别诊断•牙关紧闭，苦笑面容应与下颌关节炎，腮腺炎，牙龈炎，面神经麻痹等鉴别•阵发肌肉痉挛应与药源性锥体外系反应（吩噻嗪、甲氧氯普胺、五氟利多），狂犬病，低血钙,麦角中毒等相鉴别•角弓反张化脓性脑膜炎、脑炎，马钱子（的士宁）中毒，新生儿核黄疸等相鉴别•吩噻嗪类药物常为抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静•甲氧氯普胺：胃复安•大剂量或长期应用，可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应•用药过量的表现：深昏