全院血糖管理-马建华

全院血糖管理马建华南京市第一医院一、院内高血糖控制的必要性流行病学调查显示成人住院患者高血糖的患病率较高•2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;•国内成人MICU收治患者的高血糖(FBG7mmol/L或随机血糖11.1mmol/L)发生率为26.3%。•心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）住院患者血糖控制状况普遍不佳BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况50%18%0%10%20%30%40%50%60%连续两天血糖≥10mmol/L连续三天血糖≥10mmol/L合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982*P＜0.01内外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴发高血糖血糖正常住院患者住院时间（天）住院天数国外研究：合并高血糖时住院患者死亡率显著增加024681012141618合并高血糖血糖正常死亡率（%）全部患者024681012合并高血糖血糖正常死亡率（%）非ICU患者05101520253035合并高血糖血糖正常死亡率（%）ICU患者*P＜0.01UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982国内研究：高血糖增加住院患者死亡风险9.9%5.7%8.2%20.5%8.5%20.3%35.3%50.0%0%10%20%30%40%50%60%≤7.07.1-7.87.9-10.010.0有糖尿病史无糖尿病史死亡率(%)*******血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者与血糖≤7.0mmol/L组相比，*P0.05；**P0.01胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010;26:448-51.住院患者高血糖对预后的影响•不论有无糖尿病史–住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关–未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标–血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）二、院内高血糖控制目标和原则对住院患者高血糖的诊断和识别糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L因药物或治疗*引发高血糖，血糖＞7.8mmol/L24-48h毛细血管血糖监测血糖＞7.8mmol/LHbA1C检测干预治疗，给予持续床旁血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1C*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–38中国共识：血糖控制目标分层中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）1.宽松控制2.一般控制3.严格控制•空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L•餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L•FBG或PMBG：6-8mmol/L•2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-10mmol/L•FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L•2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6-8mmol/L中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应√低血糖高危人群√脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√重症监护单元（ICU）外科ICU(SICU)√内科ICU(MICU)√中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）——特殊人群病情分类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√超老年√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√独居老年√非老年√胃肠内或外营养√中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）院内高血糖管理总体原则•针对不同患者制定个体化的血糖控制目标–一般情况下不必快速降糖和快速达标–糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标–降糖治疗应尽量避免低血糖–尽量避免超重及肥胖患者体重增加–另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）三、院内高血糖的管理方案院内高血糖常见管理方案•入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者，可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用OAD治疗–住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能不全、血流动力学异常、注射造影剂等•胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法–可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案，通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素–危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是首选控制方案杨文英.中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5.ADA2014推荐对于非危重症患者首选基础+餐时胰岛素治疗方案处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素胰岛素持续静脉输注推荐基础+餐时胰岛素治疗方案AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetesd-2014.DiabetesCare,37(Suppl1):S14-S80非急诊2型糖尿病住院患者基础＋餐时胰岛素治疗方案制定•入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物。•起始胰岛素治疗：根据下列计算每日总胰岛素用量：–每日每公斤体重0.2～0.3IU胰岛素用量适用人群：肾小球滤过率＜60ml/min；和（或）年龄≥70岁–每日每公斤体重0.4IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于7.8～11.1mmol/L–每日每公斤体重0.5IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于11.2～22.2mmol/L•胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。•在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射。•三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射。•根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量。ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–383.1围手术期患者的血糖管理围手术期高血糖患者应采取积极的干预措施•糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险•禁食、麻醉和手术创伤：–造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加–非糖尿病患者可能导致应激性高血糖•严重的围手术期高血糖：–使死亡和感染机会增加–伤口愈合延迟–术后恢复差–住院时间延长中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识围手术期高血糖患者的血糖管理方案•围术期发生高血糖的患者应积极调整为胰岛素治疗1–胰岛素方案优选睡前中长效胰岛素+三餐前短效胰岛素，患者禁食期间可停止使用餐前胰岛素2•术前评估–术前空腹血糖10mmol/L,或随机血糖13.9mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1c)水平9%,则建议推迟非急诊手术。2–合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术2•术中和术后血糖管理–小型手术、术后可常规进食的患者，可维持术前降糖方案2–大、中型手术术中和术后禁食期间应采用持续静脉滴注胰岛素方案+静脉葡萄糖营养支持；恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射（睡前中长效胰岛素+三餐前短效胰岛素）方案21.中国2型糖尿病防治指南（2013版）2.肖新华，糖尿病患者围手术期的血糖管理，中华内分泌代谢杂志2010年6月第26卷第6期RABBIT2Surgery研究基础餐时方案降糖效果优于SSI•多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影响（SSI：浮动刻度胰岛素注射法）UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.基础-餐时治疗组SSI治疗组基础-餐时治疗组SSI治疗组*P0.001，╪P=0.02，+P=0.01*P0.001RABBIT2Surgery研究基础餐时方案术后并发症发生率更低•多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影响UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和葡萄糖-胰岛素-钾溶液(IGK)相当KangH,etal.EurJAnaesthesiol.2009;26(8):666-70.拔管后麻醉诱导后3.2特殊人群：肾功能不全住院患者的血糖管理肾功能不全带来的血糖控制问题LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.•葡萄糖的代谢和药代动力学−高血糖风险增加葡萄糖的生成和消耗增加糖处理能力受损胰岛素抵抗增加−低血糖风险增加肾脏糖异生受损胰岛素清除率降低口服降糖药清除率降低•血糖控制的监测−糖化血红蛋白假性增加氨基甲酰血红蛋白干扰糖化血红蛋白的测定−糖化血红蛋白假性减少红细胞更新增加（寿命缩短）促红细胞生成素的使用慢性肾脏病中高血糖相关的问题随肾功能减退，OAD选择受到限制LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.肾功能不全的糖尿病患者降糖建议•糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食，优先考虑胰岛素治疗•每位患者之间的控糖净效应间差别很大，因此剂量的调整可能是必须的–GFR50ml/min以上无需调整剂量，10-50ml/min原剂量的75%，10ml/mi以下为原剂量的50%–胰岛素的剂量应根据SMBG结果进行调整•定期检查HbA1c有助于估算长期血糖控制结果SampanisCh.HIPPOKRATIA.2008;12(1):22-27基础餐时方案有效控制肾功能不全患者血糖，调整餐时剂量可减少低血糖的发生风险平均血糖(mg/dl)BaldwinD,etal.DiabetesCare.2012;35(10):1970-4.•多中心、前瞻性、随机研究，纳入107例T2DM患者，GFR45ml/min，病程1年，比较甘精胰岛素每天一次+3针谷赖胰岛素0.5或0.25u/kg/d的疗效和安全性3015.805101520253035低血糖发生率(%)低血糖：BG70mg/dl0.5u/kg/d0.25u/kg/dP=0.083.3特殊人群：ICU患者的血糖管理ICU患者的血