2018-6-2南宁 肺栓塞指南解读

广西壮族自治区人民医院呼吸内科秦志强Email:[e-mail]:07712186451Wechat:13978840819Mobile:[phone]中国肺血栓栓塞诊治与预防指南L.CN.MA.05.2018.5949广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegionDVT，deepvenousthrombosis，深静脉血栓形成VTE，venousthromboembolism，静脉血栓栓塞症PE，pulmonaryembolism，肺栓塞PTE，pulmonarythromboembolism，肺血栓栓塞症CTPA，CTpulmonaryangiography，CT肺动脉造影CTEPH，chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，慢性血栓性肺动脉高压常用英文缩写广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion规范定义，危险因素，临床征象，诊断，治疗参考国外指南，内容简单，但对推动我国肺栓塞诊疗发挥巨大作用我国第一部肺栓塞指南广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion参照2014年欧洲心脏病学会制定、欧洲呼吸学会核准的指南内容更全面，参照国外指南肺栓塞危险分层评估病情和治疗措施我国心血管病学会肺血管病学组的专家共识广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion制定方式采用国际和我国指南制定方法结合我国肺栓塞研究成果诊断方面强调求因，溶栓采纳国际半剂量rtPA最新肺栓塞指南中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion1.概述2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理5.慢性血栓性肺动脉高压CTEPH6.预防主要内容广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion指南制定方法：WHO和我国指南制定手册、程序等文献检索和质量评价：分工、多人评判指南撰写方式参考欧美指南，单列推荐意见推荐意见等级评价推荐意见主要证据（文献）来源概述广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion是呼吸系统较常见疾病亚洲国家静脉血栓栓塞症发病率与欧美相当我国静脉血栓栓塞症发病率与欧美相当近20年来我国肺栓塞诊断率显著增加概述——流行病学广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion1997~2008年我国肺栓塞占成人住院患者比例及病死率YangYH,etal.PLoSOne.2011;6(11):e26861.doi:10.1371占住院患者1.4%病死率约8%广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion1995-2007年广西13家综合医院肺栓塞病例占总住院病例比例0.000.050.100.150.200.250.300.350.401995199619971998199920002001200220032004200520062007年肺栓塞占总住院患者比例（‰）广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion广西区人民医院PTE住院变化0.000.200.400.600.801.001.201.401.60199519961997199819992000200120022003200420052006年份占总住院数比例占呼吸科住院比例(%)(‰)广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion广西13所医院2005~2007年和2009~2011年PE病例占住院病例比例广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion印度一所三级医院1997~2004年1000例急诊科和内科病房成人病人死亡病例1000例尸解，159例肺栓塞，其中126例死于肺栓塞或者肺栓塞显著相关肺栓塞是内科病人的重要死亡原因KakkarN,etal.PulmonaryEmbolisminMedicalPatients:AnAutopsy-BasedStudyClinApplThrombHemost2008;14;159广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion根据公开发表文献建立估算模型，2004年英、法、德、意、西班牙、瑞典VTE相关死亡病例，只有7%患者生前得到确诊，34%为突发致死性PE，59%PE相关性死亡病例生前未确诊VTEVTE误诊率高CohenAT,etal.Venousthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortality.ThrombHaemost.2007,98(4):756-64广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion1.概述2.诊断3.治疗4.特殊情况下PTE的诊断与处理5.慢性血栓性肺动脉高压6.预防主要内容广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion临床表现无特异性关注DVT表现实验室检查D2聚体敏感性高特异性低，年龄调整诊断阈值低氧血症和肺泡-动脉氧分压差增大心肌受损生物学标志物用于病情评估ECG常有胸片异常表现，但不能作为确诊或排除PE依据诊断——临床表现广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion＞50岁人群，D2聚体＜年龄×10年龄＞50岁患者D2聚体诊断界值广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion前瞻性研究急诊科简化Geneva或Well’s评分或临床可能为PE患者3324例，进行CTPA检查所有患者随访3个月与固定界值500ug/L比较，年龄调整诊断界值后，阴性病例增加绝对数11.6%、相对数41.2%331例D2聚体＞500ug/L但＜年龄调整值的患者在随防中只有1例发生血栓性事件年龄＞50岁患者D2聚体调整界值诊断肺栓塞意义RighiniM,etal.Age-adjustedD-dimercutofflevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy.JAMA.2014,311(11):1117-24.广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion肺泡-动脉氧分压差值的正常值：吸空气时20mmHg，吸纯氧时＜70mmHg，正常青年人平均为8mmHg，60～80岁24mmHg。一般＜30mmHg。MasottiL,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2000Dec;55(12):M761确诊PE非PE广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion男性，31岁，腰背痛1天，深吸气时明显，2014-9-15急诊拟左下肺感染广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion2014-9-18转呼吸内科门诊呼吸困难，咳嗽轻胸片：右肺纹理减少，右下肺动脉增粗，肺动脉段隆起拟诊：肺栓塞CTPA广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion2014.9.15急诊胸片广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion2014.9.19.CTPA广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegionCTPA广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion治疗前心电图70%出现异常典型SⅠQⅢTⅢ不足30%PE患者典型ECG表现广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegionCTPA：最常用V/Q显像：主要适用于部分进行CTPA检查的患者MRPA（磁共振肺动脉造影）：肺段以下动脉栓塞诊断效果不佳肺动脉造影：是金标准，有创性检查，少用诊断——确诊检查广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegionCTPA诊断PE敏感性83%，特异性96%ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPEDⅡ)SteinPD,etal,Multidetectorcomputedtomographyforacutepulmonaryembolism.NEnglJMed.2006;354:2317-2327.CTPA研究广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion选择CTPA理由：随时可行，快速获得结果，能够发现肺部其它疾患CTPA是美国医生诊断PE的一线选择AcadRadiol2006;13:434–446广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion1997~2001年，肺栓塞患病率从47/10万增至63/10万肺栓塞患病率随着螺旋CT应用而增加NicholasA,etal.PulmonaryEmbolismIncidenceIsIncreasingwithUseofSpiralComputedTomography.AmJMed.2008July;121(7):611广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion广西地区肺栓塞诊断技术调查广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion女性，64岁阴道前壁和子宫脱垂住院手术术后第5天左下肢肿胀、胀痛，静脉彩超提示左下肢静脉血栓形成D2聚体13.48mg/L血气分析：PaO231.5mmHg呼吸内科会诊建议行CTPA广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion女性，64岁广西壮族自治区人民医院ThePeople’sHospitalofGuangxiZhuan