2018-GOLD-之精萃与解读

《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》2018GOLD之精萃与解读Theliteratureincludedinthis2018editionoftheGOLDReporthasbeenupdatedtoincludeimportantliteratureinCOPDresearchandcarethatwaspublishedfromJanuary2016toJuly2017.2018版的GOLD指南更新，涉及2016年1月至2017年7月发表的有关COPD研究和护理的重要文献。2定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：•支扩剂•PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维持了GOLD2017对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维持了GOLD2017的描述和推荐更新要点3GOLDREPORT2018定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：•支扩剂•PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维持了GOLD2017对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维持了GOLD2017的描述和推荐更新要点4GOLDREPORT2018慢阻肺定义:同GOLD20175GOLDREPORT2018•是一种常见的、可预防、可治疗的疾病•特征：持续性呼吸系统症状和气流受限•病因：由暴露于有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常•是一种常见的、可预防、可治疗的疾病•特征：持续性气流受限，通常不断加重•病因：与气道和肺部对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关GOLD2011GOLD2017/2018影响疾病进展的因素6肺生长发育医学研究委员会国家卫生与发展调查发现：43岁时的FEV1受以下因素影响1吸烟与婴幼儿呼吸道感染的协同交互作用（P=0.04）吸烟与童年家庭过度拥挤的协同交互作用（P=0.009）1.AllinsonJPetal.AmJRespirCritCareMed.2017Oct15;196(8):1021-1030周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关LiuS,etal.Thorax2017;72:788–795.一项横断面，多中心的中国慢阻肺研究，从广东省不同污染程度的四个城市（广州，韶关，河源，湛江）随机选取7个地区/城镇。对纳入的5,993例≥20岁的受试者进行肺功能检查，慢阻肺诊断标准为使用支扩剂后FEV1/FVC0.7。研究目的是评价PM2.5/10暴露与成人肺功能的关系。2.422.532.02.12.22.32.42.52.695%CI:1.417-4.11835PM2.5≤75PM2.57595%CI:1.280-5.001不同PM2.5浓度的慢阻肺患病率ORvsPM2.5≤35μg/m312.440.00.51.01.52.02.53.095%CI:1.449-4.117PM10≤5050PM10≤150不同PM10浓度的慢阻肺患病率ORvsPM10≤50μg/m3慢阻肺的病因学和病理生理学8病因学：炎症与气道重塑局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关1缺乏IgA的气道特征：•上皮形态异常•细菌侵入顶端上皮屏障•NF-κB活化•巨噬细胞、中性粒细胞聚集•气管壁纤维化重塑1.PolosukhinVVetal.AmJRespirCritCareMed.2017Apr15;195(8):1010-1021相关病理变化在慢阻肺发生之前/早期即存在一项纳入41名患者（肺功能正常）的研究，发现即使在轻度慢阻肺，或易发生肺气肿的吸烟人群，其肺部微血管血流存在显著异常PNAS|April20,2010|vol.107|no.16|7485–7490NS:对照组，SNI：当前吸烟者且CT影像正常者，SCE：当前吸烟者且伴随有中心小叶肺气肿PBF:肺血流量NS(n=17)SNI(n=12)SCE(n=12)定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症肺功能测定：若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊评估：急性加重方面，依据“中到重度急性加重史”进行评估急性加重变化情况和伴随因素吸入电子烟会改变吸烟者的肺部宿主反应药物治疗更新：•支扩剂•PDE4抑制剂肺康复氧疗和通气支持维持了GOLD2017对稳定期ABCD组患者的药物治疗推荐短期暴露于PM2.5与增加急性加重住院和慢阻肺死亡率相关对呼吸困难的感知降钙素原经鼻套管高流量氧疗维持了GOLD2017的描述和推荐更新要点10GOLDREPORT2018FEV1/FVC介于0.6-0.8,应重复肺功能测定在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变：若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊若FEV1/FVC0.6，则不太可能自发升高至0.7以上111.GOLDREPORT2018意义：有利于提高轻度慢阻肺诊断的准确度，减少潜在的误诊和漏诊，利于开展慢阻肺的早期药物干预单次支气管扩张剂后肺功能评估可能不能有效诊断中轻度至中度气流阻塞诊断的不稳定性0.2.4.6.81评估诊断不稳定的风险.4.5.8.9.6.7诊断逆转0.2.4.6.81.4.5.8.9.6.7评估诊断逆转的风险AmJRespirCritCareMedVol196,Iss3,pp306–314,Aug1,2017BaselineFEV1/FVCBaselineFEV1/FVC一项回顾性研究纳入两项前瞻性队列研究，纳入支气管扩张剂后轻至中度气流阻塞的受试者。LungHealth研究（n=5,861名受试者;研究持续时间5年）和加拿大阻塞性肺病队列（CanCOLD）研究（n=1,551名受试者;研究持续时间4年）进行检查，研究（1）诊断不稳定性（年度随访期间受试者在气流受限阳性/阴性诊断间转换2次的概率)；（2）诊断逆转的概率(在研究开始和结束时受试者气流受限诊断发生逆转的概率）约15%慢阻肺高危人群的气流受限诊断在1年后发生逆转SchermerTR,etal.NPJprimarycarerespiratorymedicine,2016,26:16059.本研究对荷兰基层的2352例有症状的≥40岁吸烟人群（慢阻肺高危人群，使用支扩剂后FEV1%预计值=76.5%）的肺功能进行3次随访检测，每两次检测间隔12±2个月。以FEV1/FVCLLN或0.7来确诊气流受限。以FEV1/FVC为诊断标准，随访第1和第2年分别有15.1%和14.6%慢阻肺高危人群的气流受限诊断发生转换。综合评估：急性加重史限定为中到重度慢阻肺急性加重分级包括：轻度：仅需要短效支扩剂治疗；中度：需要短效支扩剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。14GOLDREPORT2018大规模临床试验是如何定义入组患者急性加重研究观点TORCH研究未明确说明UPLIFT研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重POET研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重INVIGORATOR研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重FLAME研究过往一年需要使用抗生素和/或激素治疗和/或住院的中重度急性加重GOLD2011-2017过往一年急性加重史NEnglJMed2008;359:1543-1554InternationalJournalofCOPD2009:4119–125TheLancetRespMed,onlineDec6,2012LancetRespirMed.2013Sep;1(7):524-33SPIROMICS研究：急性加重率在随访期间存在较大变异Exacerbations1yearpostbaselineExacerbations2yearspostbaselineExacerbations3yearspostbaseline://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30207-2一项NIH发起长达3年的慢阻肺多中心观察性研究，研究期间入选2981例患者。1843例患者患有慢阻肺，其中1105例患者有3年完整的预后随访资料。在3年的随访期间，1105例患者中有538例（49％）患有至少1次急性加重，而567例（51％）没有发生急性加重。每年1105例患者中有82例（7％）有至少1次急性加重，而每年只有23例（2％）有2次以上急性加重。51%7%2%8%2%1%3%2%2%5%1%1%2%1%0%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%1%2%9%13%78%46%23%31%26%22%52%9%14%77%51%24%24%23%41%36%23%27%50%35%35%30%9%25%66%16%12%72%28%27%45%8%20%71%3%11%85%无急性加重急性加重2次以上急性加重00·20·40·60·81·000·20·40·60·81·000·20·40·60·81·0急性加重率随FEV1的恶化而增加17普遍认为频繁急性加重(FE)患者是一类相对稳定的表型，但研究显示相当比例的非频繁急性加重(IE)患者的急性加重频率会随着FEV1的恶化而增加DonaldsonGCetal.RespirRes.2013Jul30;14:7914-46-50-40-30-20-1001020转换为FE维持IE基线IE患者随访1年后FEV1较基线的变化(ml)P＜0.001本研究分析了ECLIPSE研究中1832例慢阻肺患者在2年内的急性加重情况。急性加重定义为消耗健康资源。按患者是否在频繁急性加重(FE)和非频繁急性加重(IE)间转换进行分类。-32-22-35-30-25-20-15-10-50转换为IE维持FE基线FE患者随访1年后FEV1较基线的变化(ml)P=0.543定义和概述1在43岁时，肺功能受吸烟和婴幼儿呼吸道感染以及童年家庭过度拥挤的协同交互作用影响周围环境的PM2.5/10水平与慢阻肺患病率相关局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症以及气道重塑相关2诊断与初始评估3预防