自身抗体的检测在风湿病中的诊断意义

自身抗体测定在风湿病中的诊断意义重庆医科大学附一院检验科陈瀑风湿病的概念风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾病。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。骨科呼吸肾内消化风湿病免疫学皮肤血液风湿病的相关学科急诊大量误诊病例风湿病的诊断临床特征症状：发热、雷诺现象、晨僵等体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等辅助检查自身抗体(ANA、dsDNA、RF、AnuA)免疫球蛋白、补体及常规化验影像学等概述自身抗体和风湿病的关系风湿病的概念风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾病。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨科，消化科……促使风湿科的形成自身抗体的概念(conceptionofautoantibodies)由各种原因造成的机体B淋巴细胞产生针对自身组织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用之一就是净化体内衰老及死亡的细胞。生理性的自身抗体往往滴度很低，与相应抗原的亲和力弱，大多为IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害。病理性的自身抗体滴度高，与相应抗原的亲和力强，大多为IgG型，体内含量高，往往造成病理性的损害。自身抗体检测的临床意义自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病人的血清或其它体液中可检测到一种或多种高效价的自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志，每种疾病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体的检测能为自身免疫性疾病的诊断提供非常有价傎的依据。临床疾病诊断、鉴别诊断----疾病标记性抗体或特异性抗体。判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床治疗。进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。国内现状自身抗体的测定不普遍欠规范对其意义了解尚少缺乏研究自身抗体种类繁多常见自身抗体：抗核抗体谱(ANAS)检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测类风湿因子和抗CCP抗体自身免疫性肝病相关自身抗体检测常见的与自身抗体关系较大的风湿病结缔组织病：类风湿关节炎RA系统性红斑狼疮SLE硬皮病SD皮肌炎PM、DM干燥综合征SS混合性结缔组织病MCTD血管炎AS抗核抗体谱检测抗核抗体(ANA)概念ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗细胞内所有成分的自身抗体的总称。靶抗原分布:细胞核--细胞核,细胞浆,细胞骨架,细胞分裂周期。抗核抗体的分类1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体2.抗组蛋白抗体3.抗非组蛋白抗体抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNPrRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、DNP抗体等。抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体:抗5rRNA、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体。5.抗其它细胞成分:线粒体、中心体等。抗核抗体ANA分类根据细胞内靶抗原的理化特性和分布：抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（抗可溶性核抗原抗体anti-extractablenuclearantigenantibodies,ENA和抗着丝点抗体ACA）抗核仁（Nucleolus）ANA的检测通过两级实验完成IIF法检测总ANA-----”水平1测定”筛选实验dsDNA、抗ENA抗体------“水平2测定”特异性实验对实验结果进一步确认许多抗原不易纯化，且许多抗体确切抗原至今未知，实际上只有一部份的ANA能进行进一步的特异性检测，单独的“水平2测定”将会漏掉某些ANA，故应同时进行“水平1测定”。ANA的筛选：间接免疫荧光法++抗原抗体（血清）抗原—抗体第二抗体ANA的筛选：间接免疫荧光法荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关颗粒（斑点）型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现但大部份还须作进一步的实验来验证确定是哪一种特异性抗体，哪一种自身免疫性疾病的可能性较大ANA：均质型EUROIMMUN抗核抗体小结ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性ANA在各种自身免疫性疾病中的阳性率自身免疫性疾病ANA阳性率系统性红斑狼疮(SLE)活动期95%-100%非活动期80%-100%药物诱导性红斑狼疮(DLE)100%混合结缔组织病(MCTD)100%类风湿性关节炎(RA)20%-40%进行性系统性硬化症(PSS)85%-95%多发性肌炎及皮肌炎(PM/DM)30%-50%干燥综合症(SS)70%-80%慢性活动性肝炎(CAH)30%-40%溃疡性结肠炎(UC)26%抗可溶性核抗原(ENA)抗体检测抗双链ＤＮＡ检测（抗dsDNA）抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNP、SSA、SSB、Scl－70、Jo-1、rRNP、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、DNP抗体等几种ENA的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclearRibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma小结抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断。对早期、不典型的SLE诊断意义大。经治疗缓解后SLE回顾性诊断。抗u1RNP(nRNP)在多种结缔组织病中存在，高效价的抗u1RNP抗体，且无其它特异性的ANA，是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。小结抗SSA和抗SSB常见于干燥综合征（Sjogren’sSyndrome，SS）也见于SLE，两者同时出现与干燥综合征相关性大。有研究发现SSA可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞抗ScL-70:硬皮病SD的标记抗体但特异性不高抗着丝点抗体（ACA，Centromere）与雷诺现象和CREST综合征有关，但并非CREST综合征(Calcinosis,Raynaud’sphenomena,EsophagealDysmotility,Telangiectasia)的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性抗Jo-1是PM/DM的标记抗体但特异性不高，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关小结抗双链DNA抗体临床意义为系统性红斑狼疮(SLE)血清学特异性抗体，SLE的诊断标准之一。SLE患者中阳性率为30-40%左右。抗体滴度的变化与SLE疾病活动程度相关，可用于SLE疾病活动期判断和药物疗效观察。阳性的病人90%以上处在疾病的活动期。参与SLE发病机理：介导的免疫复合物病---狼疮肾炎所致的血管炎---典型的喋形红斑非SLE和正常人抗ds-DNA多为阴性，有时其它结缔组织病患者可为阳性，如SS、DIL、MCTD，但阳性率低，含量也低，而且此类病人一般是SLE重叠综合征。抗ss-DNA可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。ANA检测的意义有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应，如抗dsDNA研究发病机理类风湿因子如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差多种自身抗体联合检测提高RA诊断准确性抗核周因子-(APF)抗角蛋白抗体-（AKA）抗Sa抗体抗RA33/36抗体抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体：对RA诊断高度敏感和特异，对RA的早期诊断和预后评估都很有意义抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体1998年证实抗filaggrin相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸2000年合成环瓜氨酸肽（CCP），并将抗CCP抗体用于RA检测ELISA法检测对RA诊断高度敏感和特异阳性者骨破坏较阴性者严重对RA的早期诊断和预后评估都很有意义抗中性粒细胞胞浆抗体ANCAantineutrophilcytoplasmicantibodiesANCA代表一族抗中性粒细胞胞浆成分的抗体谱。靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓过氧化物酶（MPO），杀菌/通透性增高蛋白（BPI），丝氨酸蛋白酶，人白细胞弹性蛋白酶（HLE），乳铁蛋白（LF），组织蛋白酶G，β葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。根据ANCA检测出的荧光染色模型可分为：胞浆型ANCA－C－ANCA，主要靶抗原为PR3核周型ANCA－P－ANCA，主要靶抗原为MPOANCA对系统性血管炎的诊断意义系统性血管炎（SystemicVasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。ANCA相关血管炎韦格纳肉芽肿（Wegener‘sgranulomatosis，WG）－主要出现cANCA，有诊断意义变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome，CSS）－出现cANCA和pANCA显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis)－出现cANCA和pANCA特发性坏死性新月体肾小球肾炎－主要出现pANCAANCAPR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种系统性血管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于50%～90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。ANCA相关疾病结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA,和非PR3－ANCA。ANCA在很多疾病都有报道。ANCA只在临床综合分析的前提下有价值类风湿关节炎的自身抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体Sa抗体抗角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体抗CB10抗体抗BiP抗体50--7025-45373338-6260-7072708693.678-9787-9270-909670-8892自身抗体与风湿病系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性(%)特异性(%)抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗Sm抗体膜DNA抗体核小体抗体U1RNP抗体SS-A抗体SS-B抗体抗心磷脂抗体类风湿因子PC