搜索
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一、定义及相关概念•定义：指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。•呼吸暂停：是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s。•低通气（通气不足）：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降≥4%。相关概念•睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。•阻塞性呼吸暂停：是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。二、分型（一）中枢型（CSA）（二）阻塞型(OSA)（三）混合型(MSA)分型•中枢型：亦称膈肌型，即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停。•阻塞型：亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔与口腔却无有效的气流通过。（最多见）•混合型：混合型在开始时为一短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停。三、病因•病因：•1、鼻腔及咽部、喉部病变：如鼻中隔偏曲•2、口腔病变：如巨舌症•3、某些先天性颌面部发育畸形：如Pierre-robin综合征。•4、全身性疾病：肢端肥大症舌体增大，甲状腺功能减退致粘液性水肿，肥胖等。四、病理生理•任何原因引起保持咽腔开放的肌肉张力减弱或咽腔负压增加，机体无力克服呼气时所出现的咽腔压力低于大气压的状态，就会使咽壁软组织被动性塌陷，出现上呼吸道的阻塞症状或呼吸暂停。持续较久的或反复的呼吸暂停，就会引起低氧血症和高碳酸血症，久之便导致全身诸多系统的病理生理改变。各系统病理生理•1、呼吸系统：血CO2分压大于45mmHg，引起呼吸性酸中毒，出现发绀，躁动不安，甚至呼吸骤停。2、心血管系统：1）小动脉收缩，导致原发性高血压及肺源性心脏病。2）低氧血症或高碳酸血症均使肾上腺髓质中的儿茶酚胺释出增加，引起血压升高，心跳加快，甚至各种心律失常（如心动过速，以及心脏骤停导致猝死）。3、血液系统：因血氧过低刺激，继发红细胞增多症。4、神经系统：缺氧和循环障碍导致头胀、头痛、头晕耳鸣；白桃困倦，嗜睡，记忆力下降，性格改变或行为异常。5、分泌性系统：生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的，阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿，生长激素释放减少。五、主要症状••症状：白天：晨起头痛，常困倦，容易疲乏，过度嗜睡，情绪紊乱，性格乖僻，记忆力下降，工作效率减退，易出差错，事故。夜间：大声打鼾，呼吸暂停，张口呼吸，不能安静入睡，容易从噩梦中惊醒（同室人可观察到，通常不能自知），失眠，梦游，梦魇等，少许夜间遗尿；有时出现幻觉。六、检查与诊断•1）病史询问和一般检查•2）纤维鼻咽喉镜检查或电子鼻咽镜检查•3）多导睡眠检测法（PSG）---最重要的诊断手段。•4）影像学检查：头测量法（X线），透视电影5）听性脑干反应测试6）其他检查：生长激素浓度，甲状腺功能监测等七、非手术治疗•1)调整睡眠姿势：侧卧或俯卧。2）药物治疗：如抗忧郁药对轻症者有效；黄体酮或甲羟孕酮提高呼吸中枢对动脉血压中CO2的敏感性；变应性鼻炎应用抗过敏药物，改善鼻塞。3）减肥疗法。4）气道保持疗法：舌保持器，鼻导管法，鼻瓣扩张器。5）鼻腔持续正压通气疗法。手术治疗及指针•手术治疗：在非手术治疗尤其是NCPAP（鼻腔持续正压通气疗法）治疗无效时。•手术主要指针：•1、白天过度嗜睡，明显影响正常工作和社会活动能力；•2、伴发有心律失常等心功能紊乱者；•3、夜间鼾声过响，严重影响他人睡眠和休息；•4、呼吸紊乱指数（平均每小时呼吸暂停数加上呼吸不全次数，RDI）大于20，血氧饱和度小于90%；•5、影像学检查和/或纤维喉镜检查证实上呼吸道有节段性阻塞，或还显示下颌骨发育不全，或合并有舌骨向后下移位等；•6、经检查证实鼻阻塞为引起OSAHS病症的重要原因者。手术注意事项•麻醉有较多潜在风险性，有时应用小剂量的镇静、镇痛药物便可导致呼吸停止；•肥胖者颈短而粗或有解剖异常，均可给手术和麻醉造成困难；•术前需做好充分准备，应由有经验的医师进行操作；•最好行清醒气管插管，或先置入鼻咽或口咽通气管之后方行麻醉诱导，有时还需将下颌向前抬起，以防止上呼吸道阻塞；•同时准备好硬管支气管镜及气管切开等抢救器械；•过度肥胖或伴慢性低氧血症者的心肺功能往往有潜在的不足，全麻和术前用药常使肌张力减退，容易导致窒息或呼吸衰竭，经缜密研究后可考虑施行术前气管切开术；•术后应待患者充分清醒后方可拔去气管插管；•行气管切开术者需戴气管套管2-7天后方考虑拔管。手术治疗•1）鼻部手术：鼻中隔矫正、鼻甲部分切除术，鼻瓣塌陷扩张术，鼻息肉及肿瘤切除术。•2）咽部手术：●扁桃体切除术和（或）腺样体切除术●悬雍垂腭咽成形术（UPPP）●激光悬雍垂腭成形术（出血少，疼痛轻，但不切除扁桃体，故扁桃体肥大或重症OSAHS不宜采用）●腭咽成形术（PPP）•3）舌部手术：舌缩小成形术、激光舌根切除术。•4）下颌骨前移手术--主要是防止舌根后坠。主要术式有：下颌骨前徙术，下颌骨前下部分矢状骨切除术。•5）上颌骨、下颌骨和舌骨徙前术。•6）舌骨手术：舌骨扩张术，舌骨前移术。•7）气管切开术。•8）CAUP术：低温等离子消融术完成上呼吸道成形手术，主要用于轻中度OSAHS。手术治疗•根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异，可选择实行：•鼻部手术，•咽部手术，•舌部手术，•下颌骨手术，•舌骨手术或切•管切开术。CAUP手术•应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术：•1、鼻甲减容术•2、软腭切开及打孔减容术•3、舌根减容术•4、扁桃体减容术•5、腺样体消融术•低温等离子射频消融术并发症甚少，主要为出血，多可使用等离子刀头直接止血，很少需用鼻腔填塞或局部缝、扎止血，但术后需使用抗生素口服或静脉静滴，有时可使用糖皮质激素。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）--临床常用•UPPP适应症：1、OSAHS患者阻塞平面在口咽部，粘膜组织肥厚导致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，舌扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者。2、单纯鼾症、上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞。UPPP禁忌症：1、气导阻塞不在口咽平面；2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周；3、常规手术禁忌证；4、瘢痕体质；5、严重心脑血管疾病；6、重叠综合症。UPPP•UPPP相对禁忌证：▶伴有严重低氧血症的OSAHS患者。▶对发声有特殊要求者。▶过度肥胖者。▶年龄大于65岁，或小于18岁。UPPP常见并发症：出血、上气道梗阻、心脑血管意外、腭咽关闭不全、发音异常、咽腔狭窄。OSAHS诊断•一、诊断依据•症状：患者通常有白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象。•体征：检查有上气道狭窄因素。•多导睡眠监测法（PSG）：检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数》5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。•影像学检查：显示上气道结构异常。二：需要鉴别的疾病：中枢性睡眠呼吸暂停综合症；其他伴有OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。OSAHS病情程度判断依据程度AHI(次/h)轻度5-20中度21-40中度〉40低氧血症病情程度判断依据程度最低SaO2(%)轻度》85中度65-84重度〈65阻塞部位分型及手术治疗原则阻塞部位分型：I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻腔、鼻咽）II型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）III型：狭窄部位在喉咽部（舌根、会厌水平）IV型：以上部位均有狭窄或两个以上部位狭窄手术治疗基本原则：1、对OSAHS强调综合治疗。2、解除上气道存在的结构性狭窄因素。3、根据阻塞部位制定手术方案，对多平面狭窄的患者可行分期手术。4、建议对重度患者术前行持续正压通气（CPAP）治疗或气管切开术。OSAHS疗效评定标准•1、随访时间：6个月和1年以上，必须有PSG测定结果。•2、疗效评定标准：如下疗效评定AHI（次/h）SaO2(%)症状治愈〈5〉90基本消失显效〈20和降低》50%明显减轻有效降低》25%减轻无效降低〈25%无明显变化