阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的治疗2概念呼吸紊乱（BreathingDisorders）睡眠呼吸障碍(SleepBreathingDisorder，SBD)鼾症（Snoring）睡眠呼吸暂停低呼吸综合征(SleepApnea-HypopneaSyndrome)上气道阻力综合征(UpperAlrwayResistenceSyndrome，UARS)陈-施呼吸综合征(Cheyne-StokesBreathingSyndrome，CSS)睡眠低通气综合征(SleepHypoventilationSyndrome，SHS)3呼吸调节的示意图（自：詹文治，於峻，2001年，人体生理学，第三版，人民卫生出版社，p1511）呼吸形式包括三个基本因素①潮气量；②呼吸频率；③吸气相与呼气相之比（I:E比）。正常成人潮气量约为8ml/kg，呼吸频率约为12~20次/min，I:E比约为1:2。5呼吸形式异常当这三个基本因素发生改变时，即为呼吸形式异常呼吸形式的异常可为生理性，亦可为病理性呼吸形式的改变可表现为呼吸增强、呼吸增快、呼吸减慢、通气过度、通气不足、呼吸暂停、端坐呼吸及呼吸困难等6BreathingDisorders呼吸紊乱是病理性的呼吸形式异常主要指呼吸暂停、通气过度和通气不足睡眠呼吸紊乱在临床上较为常见7睡眠呼吸暂停低呼吸综合征每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低呼吸反复发作在30次以上睡眠呼吸暂停和低呼吸指数（AHI）大于或等于58流行病学欧洲：习惯性打鼾16%～19%偶尔打鼾26%～30%北京：高雪梅报告鼾症发生率13%徐州：慈书平报告鼾症发生率男性1824例39%，女性1462例17%。OSAS患病率：按每5个鼾症有1个OSAS计算，欧洲1~2.7%，日本1.3~4.2%，中国3.4%。实际患病率可能高达7％～13％美国：中年男性和女性发病率分别为1%～5%和1.2%～2.5%.9SAS/SAHS的分类阻塞性中枢性混合性10口咽负压（上气道的活动下降、小咽腔、咽阻力增高,增高的向上的阻力）、上气道松弛动脉氧分压基线气道弥散的程度阻塞肺容积化学受体敏感性中枢性睡眠呼吸暂停醒觉能力睡眠开始呼吸暂停PO2↓PCO2↑pH↓从睡眠至醒觉气流的恢复恢复到睡眠根本机理原发的活动OSA的原发顺序及致病机理11睡眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸内负压增加食道反流打嗝、烧心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加觉醒植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗塞脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压肺心病心律失常猝死白天嗜睡精神神经症状SAHS的病理生理改变12OSAHS的临床表现睡眠打鼾他人目击的呼吸暂停打鼾家族史高血压、冠心病和糖尿病相关疾病：甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、咽腔淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患(如帕金森病)、胃食管反流病等。13OSAHS的临床表现打鼾。重者：睡眠中做噩梦、突然憋醒、遗尿睡眠中反复呼吸中断饮酒、服用镇静药后加重反酸呛咳而醒夜尿次数增多晨起咽干、头痛贪食或食欲亢进14OSAHS的临床表现日间疲劳嗜睡，轻者可仅有疲劳感，重者则可以在任何环境中入睡开车或工作中打瞌睡，导致严重的交通和生产事故日间嗜睡的量化测定可采用简单易行的Epworth嗜睡评分表(ESS)少数：入睡困难和不同程度的失眠部分：神经精神症状，注意力不能集中、多疑、抑郁、脾气性格异常改变等15OSAHS的临床表现60％～70％伴有肥胖，部分为向心性肥胖多数BMl26kg/m2颈部短小，颈围多大于40cm咽腔狭窄，扁桃体肿大、软腭肥厚下垂、舌体肥大或巨舌咽部充血、水肿，甚至破溃部分患者有鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻甲肥大等颌面结构异常:下颌后缩、小下颌和手术或外伤造成的颌面畸形鼻咽部的肿物，声带的解剖和功能异常等16打鼾与OSAHS病情严重程度病III打鼾————呼吸暂停情II打鼾————呼吸暂停严I打鼾————呼吸暂停重0打鼾————呼吸暂停度——————————————————年龄01020304050607017症状体征诊断OSAS的敏感性和特异性衡量尺度敏感性(%)特异性(%)持续打鼾7132持续打鼾和报告有睡眠呼吸暂停8394打鼾、憋气、嗜睡、BMI、性别50－7060－80呼吸暂停、BMI、年龄、SBP9251颈围、高血压、打鼾、憋气或窒息50－8530－7018“Joe”1800’s1920I’llkillhimZZzzzzzzzzz2122多导睡眠图(PSG)整夜PSG的睡眠呼吸监测是诊断OSAHS的金标准全面了解睡眠结构及睡眠质量、呼吸、心脏和血氧情况明确患者是否存在呼吸暂停和／或低呼吸是否符合OSAHS诊断标准及严重程度23整夜PSG监测适应证一般需要整夜不少于7小时的睡眠(1)临床上怀疑为OSAHS者；(2)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；(3)原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；(4)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；(5)监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；(6)诊断和鉴别其它睡眠呼吸障碍性疾患。24夜间分段PSG监测在同一晚上的前2～4小时进行PSG监测，之后进行2～4小时的持续气道正压通气(CPAP)压力调定(1)AHI20次／小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低呼吸，伴有严重低氧血症；(2)因睡眠后期快动眼相(REM)睡眠增多，CPAP压力调定的时间应3小时；(3)患者平卧位时，CPAP治疗压力以完全消除REM及非REM睡眠期所有呼吸暂停、低呼吸为标准。25午后小睡的PSG监测对于白天嗜睡明显的患者可以试用通常需要保证有2～4小时的睡眠时间(存在REM和NREM)才能满足诊断OSAHS的需要26便携或初筛诊断仪良好的敏感性和特异性保证睡眠质量提高诊断速度节约医疗开支组合:口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动适用于基层或初步筛查OSAHS患者、治疗前后对比和病人随访27多次睡眠潜伏期试验(MSLT)白天让患者进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度每两小时一次，每次小睡持续30分钟计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现次数睡眠潜伏时间5分钟者为嗜睡，5～10分为可疑嗜睡，10分钟者为正常28维持醒觉试验(MWT)MWT检查可定量分析患者保持清醒状态的时间293031诊断根据病史、症状、体征和PSG监测结果典型的睡眠打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡，经PSG监测提示每夜7小时睡眠中AHI在30次以上，或AHI大于或等于5次／小时初筛诊断仪由于没有脑电图记录而无法确定严格的睡眠时间和部分信息的不完整，通常把异常呼吸事件大于15～20次／小时为OSAHS诊断标准完整的OSAHS诊断应包括OSAHS严重程度的分级和OSAHS合并症的诊断32OSAHS病情分级主要指标轻度中度重度AHI5－1516－3030夜间最低SaO285－8980－8480SaO290%占总睡眠时间％5－1011－252533鉴别诊断应主要与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征的鉴别包括病因鉴别和实验室监测的鉴别，胸腹运动或食道压力的监测可明确诊断3435OSAHS的治疗治疗OSAHS是为了减少患者发生心脑血管疾病的危险性和死亡率，减少意外事故的发生降低OSAHS相关疾病的总患病率和死亡率，改善和提高生命质量36一般治疗－减肥减轻肥胖的OSAHS患者咽部气道狭窄降低AHI改善睡眠低氧程度体重减低10％可以使AHI降低近50％减肥方法包括饮食节制、药物和手术等37一般治疗体位治疗(保持侧卧而非仰卧位睡眠)可以收到一定的疗效，对于体位性OSAHS患者来说尤为显著，体位治疗的方法多采用可以改变体位的特制床及软质材料作成的支撑物等戒除烟酒禁服镇静药和安眠药包括起镇静作用的抗高血压药物38持续气道正压通气(CPAP)治疗1981年以来，经过长时间和大量的临床观察，CPAP已经是公认和首选的治疗OSAHS的措施机制：CPAP的压力降低上气道阻力、克服咽部闭合压使用CPAP后呼气肌活动增强CPAP形成的经鼻呼吸对上气道的扩张作用39气道内正压通气原理提供压力支撑上气道，以保证上气道的开放CPAP40CPAP治疗适应证AHI≥20的OSAHSAHI为5－20：伴有日间嗜睡、认知功能异常、性格异常改变、失眠、有客观临床资料证实合并有心血管疾病(高血压病、冠心病和中风等)41CPAP治疗禁忌证反复鼻出血脑脊液鼻漏肺大泡、气胸昏迷血流动力学不稳定42CPAP压力调定治疗压力：任何体位(尤其仰卧位)，任何睡眠期(尤其REM期)鼾声消失，血氧饱和度均高于90％时的最低压力压力达18－20cmH2O，SaO290％者应同时给予氧疗充分考虑某些影响治疗压力的因素对酗酒者应告诫患者戒酒服用高剂量抗高血压药物者治疗后可能出现晨间低血压，应注意治疗后的血压和相应药物调整43CPAP治疗的第一周治疗的第一周内患者会出现以长时间的REM和4期睡眠为特点的睡眠反弹期，容易发生严重低氧和/或低氧时间延长重度患者更为突出，一般在5－7天后才恢复为正常睡眠结构重度患者、心功能不全、重度低氧和高碳酸血症患者，治疗开始的5～7天内应住院进行密切监护和及时调整压力44CPAP治疗的依从性提高治疗依从性对保证疗效至关重要依从性主要决定于患者对CPAP治疗的意愿和疗效噪音低、鼻罩柔软、密闭和湿化性能好、价格适宜等条件都会增加依从性CPAP压力8－12cmH2O很少有患者感到不适，15cmH2O时感到不适的患者比例明显增高患者教育、首夜压力调定充分解释、必要技术指导、随访等是保证长期依从性的必要措施454647治疗失败的主要原因面罩或机型选择不适当。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAPCPAP压力设定不合适或气流不同步。OSAHS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种睡眠体位不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则可能避免这一弊端。对使用BiPAP治疗的患者，若所用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败，此时应该用同步触发灵敏度佳的机型发生CPAP治疗的相关不良反应或并发症。气道正压通气治疗的不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关。包括面罩压迫、鼻腔干燥、口干等。48面罩压迫痕迹的处理选用最合适的面罩开机时卧位进行调节面罩大小矫正调节或更新角度调节器或面罩于面罩下加硅胶膜垫交替使用两种不同的面罩局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂用塑形面罩49鼻腔干燥的处理鼻腔内油膏或油剂滴入用9％的氯化钠溶液润湿鼻腔用加温湿化器鼻腔气雾剂使用50张口呼吸和口腔干燥的处理使用下颌吊带换成全面罩口腔科就诊51面罩不适(漏气和结合膜炎)的处理使用最适合的面罩，包括：开机时进行卧位调节、对面罩大小的校正、调节角度调节器或改变面罩类型使用合适的瓣片(密闭膜)或面罩下加垫片，更新角度调节器，使用鼻腔面罩，蒙眼罩，用塑形面罩，眼科就诊52鼻炎、鼻窦炎的处理鼻腔内油膏或油剂滴入用加温湿化器每日清洁面罩和湿化器吸入湿化剂使用抗菌药物、手术治疗、使用鼻腔气雾剂等5354口腔矫治器将软腭上抬以减少振动消除鼾声牵引舌体向前伴下颌前移，使上气道前壁向前、上气道扩大引导下颌向前伴舌体前移动使气道扩张软腭作用器、舌牵引器、下颌前移器禁忌证：严重的下颌关节；牙体、牙周疾患；牙齿数目过少；有严重鼻塞55口腔矫治器的疗效对轻中重度患者均有效疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI60／h者有效率为70％，60／h者仅为22％，总的日间症状改善率达85％亚洲人群下颌结构异常发病率高，较适合口腔矫治器治疗口腔矫治器不能根治OS