60呼吸衰竭的护理

呼吸衰竭护理呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭是指患者原呼吸功能正常由于某种突发原因，引起肺通气或换气功能迅速出现障碍，在短时间内出现呼吸衰竭；急性气道阻塞、重症哮喘、急性肺水肿、外伤和手术损伤、肺血管疾病、自发性气胸呼吸中枢受到抑制：颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变神经肌肉传导系统受损引起通气不足：重症肌无力、有机磷中毒等；慢性呼吸衰竭是指原有的慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经长时间发展为呼吸衰竭支气管-肺疾病常见COPD严重肺结核肺间质纤维化、尘肺等呼吸衰竭临床表现急性呼吸衰竭：主要是缺氧引起的呼吸困难和多脏器功能障碍呼吸困难：最早出现发绀：缺氧的典型表现精神神经症状循环系统表现消化和泌尿系统表现慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大致相似，但也有所不同呼吸困难：精神神经症状：随CO2潴留表现为先兴奋后抑制现象循环系统症状：CO2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现5.诊断三、目前采用PaO2＜60mmHg和/或PaCO2﹥50mmHg作为诊断指标。根据病史、缺氧和/或CO2潴留的临床表现、结合动脉血气分析，诊断呼吸衰竭并不困难。血气分析是反映外呼吸功能的一项重要指标，也是诊断呼吸衰竭的主要手段。通常采用动脉血气分析。诊断注意事项急性呼吸衰竭多有突发的病史,有时在发病现场即可做出诊断，如异物吸入、溺水等。慢性呼吸衰竭则常有慢性呼吸系统疾病，如COPD。通常可根据pH值判定PaCO2是否为急性增加。如无代谢性酸中毒，任何水平的高碳酸血症伴有pH＜7.30，均应考虑急性呼吸衰竭。诊断注意事项需要指出，年龄、病人所处的海拔高度、氧疗等因素均影响动脉血气测定值。正常情况下，只要呼吸平稳，PaCO2比较稳定，PaO2则随年龄、海拔高度、体位等变化而有较大差异。有CO2潴留者必有缺氧。慢性高碳酸血症因肾脏的代偿，pH值趋于正常。6.治疗病因治疗改善通气并发症治疗支持治疗氧疗保持呼吸道通畅增加通气量控制感染、祛痰、解痉鼻导管法、面罩法、机械通气呼吸兴奋剂、机械通气能量、营养支持肺性脑病、水电解质、酸碱紊乱、心力衰竭、心律紊乱、消化道出血、溃疡等呼吸衰竭的治疗保持呼吸道通畅昏迷者应时期处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开，清除气道分泌物。必要时建立人工气道。包括：简便人工气道、气管插管和气管切开。最基本、最重要的治疗措施根据痰培养和药敏实验来确定，经验治疗控制感染社区感染多以肺炎链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌等常见院内感染多以革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌等常见β内酰胺类、头孢菌素、抗真菌类等氨基糖甙类、大环内酯类、喹诺酮类等保持呼吸道通畅，控制感染祛痰解痉翻身拍背气管内吸痰雾化吸入口服药物（溴以新、沐舒坦等）β2受体激动剂（福莫特罗等）抗胆碱药（异丙托溴胺等）氨茶碱皮质激素（丙酸倍氯米松等）氧疗吸氧浓度：原则是保证PaO2迅速提高到６０mmHg或脉搏容积血氧饱和度达９０％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。吸氧浓度==21+4x吸入氧流量（L/min）如每分钟1-2升流量，吸入氧浓度可达25%-29%呼吸衰竭的治疗氧疗装置增加通气量机械通气无创通气有创通气呼吸衰竭的治疗无创通气--通过鼻面罩与患者相连的机械通气适应症轻度呼吸衰竭神志清醒能合作痰量少禁忌症自主呼吸微弱昏迷有误吸可能面部创伤术后多脏器功能衰竭不合作缺点轻度呼吸衰竭辅助通气痰液引流差胃肠胀气密闭差面部损伤面罩吸氧（5-10升/分），SpO2＜95％，使用无创正压机械通气.模式通常选用持续气道正压（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O；或BiPAP。持续应用（包括睡眠时间），暂停时间30分钟，直到病情缓解。无创通气有创通气--通过气管插管或或气管切开与患者相连的机械通气氧饱和度应保持在90%的水平（先天性紫绀性心脏病和晚期COPD病人除外）避免吸入氧浓度50%，以防止氧中毒；注意血气分析等监测急性呼吸衰竭（ARDS）常采用PEEP机械通气(mechnicalventilation)机械通气是治疗急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段。适应证①PaCO2进行性升高，或较缓解期明显升高且绝对值超过70～80mmHg；②严重的低氧血症，合理氧疗后，PaCO2＜40mmHg；③呼吸频率超过＞35/min，或出现呼吸抑制；④并发肺性脑病。人工气道选择慢性呼吸衰竭病人有反复发作可能，也可能需要多次应用机械通气治疗。人工气道选择应尽可能选择无损伤性的方法。口、鼻面罩：属于无创伤性人工气道，可以反复应用。经口或鼻导管插管：对慢性呼吸衰竭病人来说，经鼻导管插管较口导管插管为好，应该是最理想的途径。气管切开：慢性呼吸衰竭病人需要应用机械通气时，一般不考虑应用气管切开，除非应用机械通气治疗的时间太长，病人已经成为呼吸机依赖时，为便于气道护理和病人耐受而行气管切开。酸碱失衡的治疗首先要积极治疗支气管-肺部感染，解痉祛痰，通畅气道，解除二氧化碳潴留，呼酸及低氧血症随之纠正。因此原则上不需要补碱性药物。但是当pH＜7.20时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补5%碳酸氢钠，一次量为40～60ml。而对于伴有严重低氧血症的呼碱，只要治疗肺部感染，通畅气道，吸氧纠正低氧血症即可，随着上述治疗后并好转，呼吸性碱中毒随之好转。要注意预防二氧化碳排出后碱中毒(Post-Hypercapnicakalosis)的发生。呼吸中枢兴奋剂应用适应证肺性脑病时，可以使用呼吸中枢兴奋剂。这不仅可以起到兴奋呼吸中枢的目的，而且可以起到清醒意识、利于祛痰作用。Ⅱ型呼吸衰竭病人当PaCO2＞75mmHg时，即使无意识障碍也可酌情使用呼吸中枢兴奋剂。使用方法及注意事项剂量不宜偏大常用为5%葡萄糖液或0.9%生理盐水500ml＋洛贝林5mg×3或尼可刹米0.375×3。注意保持呼吸道通畅必要时可加大吸氧浓度消化道出血的防治①尽快纠正缺氧和解除二氧化碳潴留②应慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物或食物③预防性应用制酸剂，如氢氧化铝凝胶、H2受体拮抗剂④对有消化道出血先兆者，及早安置胃管，先抽尽胃内容物，胃内注入去甲肾上腺素或用凝血酶⑤适当使用止血药物营养支持慢性呼吸衰竭病人因能量代谢增高，蛋白分解加速，摄入不足，机体处于负代谢。长时间营养不良会降低机体的免疫功能，感染不易控制，呼吸肌疲劳，以致发生呼吸泵功能衰竭，不利于患者的救治和康复。故在慢性呼吸衰竭救治中注意对病人的营养支持。呼吸衰竭病人的护理护理诊断气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关焦虑与呼吸困难、气管插管、病情严重程度、失去个人控制及对预后的不确定有关营养失调低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体的消耗增加有关有受伤的危险与意识障碍、气管插管及机械通气有关护理措施饮食与休息病情观察用药观察氧疗的护理机械通气的护理病情观察神经精神症状及体征轻度缺氧：注意力不集中、记忆力减退、定向力障碍重度缺氧：表情冷漠、嗜睡、或兴奋、躁动、谵妄二氧化碳潴留：患者出现昏迷护士要根据不同情况，及时通知医生，给予对症处理呼吸的观察观察呼吸节律、频率、深度缺氧严重时呼吸费力呼吸浅快二氧化碳潴留时，呼吸可变浅、变慢，呼吸中枢紊乱，出现潮式呼吸皮肤的观察潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留四肢末梢湿冷，肤色苍白提示低血压、休克、代谢性酸中毒末梢循环衰竭时可出现紫绀心率、血压的观察缺氧及二氧化碳潴留可使心搏出量增多，心率加快，血压升高呼吸衰竭、缺氧到一定程度可出现血压下降、休克、心律紊乱、甚至心脏骤停痰液的观察痰色白、量少而稀----病情好转痰色黄、多而稠-----病情加重病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓、颜面发绀、有窒息感、烦躁不安，血压升高、心率加快-----则可能痰液堵塞气道，应立即吸痰，必要时行气管切开尿量的观察反映液体平衡及心肾功能，心肾功能改善----尿量不同程度增加，水肿消退，反之则加重护士应每日观察出入水量并记录氧疗的护理合理应用氧疗氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用★氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制用药护理氨茶碱、β2受体激动剂：松弛支气管平滑肌呼吸兴奋剂：注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化及动脉血气的变化。禁用镇静催眠药气管插管的护理固定导管，检查其深度距离口腔24-26cm，保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择合适的牙垫，以利于固定和吸痰保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，不同部位更换吸痰管，每次吸痰时间不能超过15s。健康指导疾病知识的介绍：向病人讲解疾病发病机制、发展和转归；健康教育：教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术；用药指导：指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等；生活指导：指导病人制定合理的生活及休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法自我病情监测