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外科吴焕芳DVT评估和护理您是否知道他们有_个共同之处?1978年死于骨科手术后VTE2006年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE开国大将国防部长罗瑞卿北大医学教授熊卓为韩国前总统金大中波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡我国优秀的八一女篮队员王凡25岁2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯为何VTE总让我们猝不及防＞静脉血栓栓塞在心血管疾病中发病率占第3位；有症状的DVT者是两百万/年，无症状者一千万/年，其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏大约80%DVT临床上是无症状的•点击输入正文点击输入大标题DVT是如何发生的?病因静脉壁损伤-反复穿刺、留置深静脉管血流缓慢-手术、长期卧床血液高凝状态-休克、创伤、手术、组织坏死和输血、使用雌激素、红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症下肢深静脉血栓形成正常的血流血栓形成血栓脱落下肢DVT局部堵塞的临床分型：2.周围型-股静脉及小腿深静脉血栓形成3.混合型-全下肢深静脉血栓形成1.中央型-多发生于賭一股静脉，左侧多于右侧，下肢DVT局部堵塞的临床分型：•1.Homan征:（+）?•2.肿胀→水泡•3.皮温升高•4.浅静脉扩张•5.血供障碍，足背动脉搏动减弱→消失下肢DVT的临床表现：（出现以下症状≥1项，应警惕）DVT的致命结局：肺栓塞下肢静脉血栓形成→血栓脱落→肺栓塞杀手住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生TE1栓子脱落血栓形成概念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。如何评估DVT的风险？下肢深静脉血栓形成及肺血栓风险评估单评估时机入院时、病情变化、手术后评估、深静脉插管前、后评估。每天评估，如有变化登记在评估单上。下肢深静脉血栓形成及肺血栓风险评估单Autar量表ＢＭＩ活动情况年龄手术特殊风险高危疾病外伤•点击输入正文点击输入大标题•点击输入正文护理措施：•1.抬高患肢•2.踝关节活动•3.骨四头肌收缩•4.做深呼吸或吹气球或咳嗽•5.指导戒烟戒酒•6.指导多喝水，保持大便通畅•7.指导早期肢体活动•8.下床活动•9.间歇充气加压装置•10穿弹力袜•11.遵医嘱，使用抗凝药如何预防下肢DVT的形成？*加快下肢血液的流动，促进血液循坏。*肺功能的锻炼，保持肺功能良好状态。*防止血液粘稠便秘-用力排便-会诱发血栓脱落*低分子肝素钙、华法林...直腿抬高运动/伸直膝关节，足背伸〆缓慢抬离床面15-20cm/持续5-10秒，再缓慢放下/每次运动15-20次/组，3-4组/天踝泵运动/膝关节伸直/踝关节做屈伸及绕环活动/注意动作缓慢、有力/每次运动15-20次/组，3-4组/天4K股四头肌运动/将大腿平放于床上/使大腿肌肉绷紧/使髌骨有向上运动的动作/持续3-5秒后放松1次/每次运动15-20次/组，3-4组/天压床板环抱式挤捏运动/护士（家属）双手环抱患者下肢/用力挤压再放松/甶足背开始向膝关节循环重复该动作/每次运动15-20次/组，3-4组/天从远端向心挤压气压治疗:30分钟，Bid抗血栓压力袜作用机理20%〜60%50%〜80%100%•点击输入正文以下几项如何评估？1.Homans征(直腿伸踝试验)检查方法：病人仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高。检查者手持足部用。由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性，提示小腿深静脉血栓形成。疼痛2.肿胀轻度肿胀：指压轻度凹陷，平复较快。中度肿胀：指压凹陷明显，平复缓慢重度肿胀：皮肤水肿绷紧发亮，甚至有液体渗出。3.主观麻痹根据患者的主观感觉表达！小腿周径和大腿的测量方法：髌骨下缘10cm；髌骨上缘15cm每天评估、测腿围如果无变，不需在护理记录单，如果有变化直接在DvT评估一次(在腿上标上变化的数字，把之前的数学用洒精擦掉)，有特殊情况如突然肿胀或插股深v管前，都要评。皮肤的颜色淡红-正常紫色红色紫色红色足背动脉搏动正常变弱不能触及血栓形成→堵塞→血供障碍：足背动脉搏动减弱→消失DVT的辅助检查1.血浆D二聚体测定：血浆D-二聚体含量小于0.5mg/L。通俗的讲就是D-二聚体正常可以排除栓塞，但是高的话不能确诊为栓塞，是血栓形成高风险。2.彩色多普勒超声探查：可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象3.放射性核素血管扫描检查4.螺旋CT静脉造影静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。X线静脉造影•一、卧床休息和抬局患肢•二、患肢观察•三、不能热敷、不能按摩、不能气压治疗、减少肢体的活动已经发生下肢DVT，怎么办？一、卧床休息和抬局患肢1.早期卧床休息非常重要。2.患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1〜2周3.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20〜30cm同时膝关节微屈15°。4.严禁按摩，避免血栓脱落。5.急性期后，鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。二、患肢观察＞加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸闷等＞测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为i宾骨上缘以±15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义深静脉血栓的误区：•误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀、疼痛。应严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。•误区二：多活动以促进血液循环。早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。热敷、按摩、活动如何识别是否可能发生肺栓塞？急救措施是什么？•根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分：•1.主要表现以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。•起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。•根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。•2.体征•大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。肺栓塞(PTE)的临床表现•1.本病发病急，须做急救处理•（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。•（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。•（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。•（4）抗休克治疗。•（5）解痉。•2.抗凝疗法•给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在2.0～3.0，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。•3.外科治疗•（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。PTE的肺栓塞治疗：预防在先加强评估及时处理