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医疗卫生体制改革与卫生信息化建设卫生部饶克勤第一部分关于深化医药卫生体制改革的几个问题报告内容：为什么要改？--卫生发展面临的问题怎么样去改？--国际经验与道路选择改革改什么？--医改方案的核心与重点我国卫生资源及健康指标的国际比较指标（2002年）中国低中收入国家中等收入国家高收入国家世界平均人均GDP(美元)97011805350265705130卫生总费用占GDP的%5.85.96.011.110人均卫生费用(美元)6375843039524政府占卫生总费用%3446456360千人口床位数(张)2.52.83.87.43.9千人口医生数(张)1.61.21.93.81.7平均期望寿命(岁)7165697867婴儿死亡率(‰)326936545中国花费2-3%世界卫生总费用，基本解决1/5人口健康问题“十一五”规划您最关心哪些问题？看病难看病贵教育不公和收费健全社会保障缩小收入差距反腐倡廉问题74%61%53%68%66%新华网—网上调查重大民生问题之一：看病难、看病贵第三次国家卫生服务调查结果显示：城乡患病应就诊而未就诊比例由1993年36%上升到2003年49%；应住院而未住院的比例达30%农民因经济原因应住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75%出院者中，因经济问题病情未愈主动出院的占43%因病致贫、返贫占贫困户数比例由22%上升到34%。重大民生问题之一：看病难、看病贵1980-2004年：门诊次均费由1.6元增加到127元，增长77倍；住院次均费用由44元增加到4662元，增长116倍；同期，城乡居民可支配性收入分别增长18倍、14倍看病难、看病贵：实质是医疗卫生服务可及性差距离可及性经济可及性：个人支付能力、医疗保险与风险分担卫生领域的核心问题—制度缺陷第三次国家卫生服务调查结果揭示（1）：我们的国家还没有形成以人为本的、体现社会公平的、保障国民基本健康权益的制度安排，医疗卫生服务需求的满足主要取决于个人身份或经济收入水平（制度设计不公平）199319982003城市72.755.955.2社会医保70.949.843.0农村15.912.721.0社会医保5.84.73.1城乡居民各种医疗保险覆盖情况(％)城市医保覆盖30.4%;1998年农村CMS6.6%、2003年为9.5%。农村商业保险（主要为学生购买）占８.3%我国不同收入人群医疗保险覆盖情况0%20%40%60%80%100%低收入中低收入中等收入中高收入高收入人口构成无保险其他公、劳职工保险商业卫生领域的核心问题—制度缺陷第三次国家卫生服务调查结果揭示（2）：我们的国家还没有真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排，有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上（微观效率高、宏观效率低）流行病学模式的转变城市化工业化经济增长收入增加教育普及科技进步生活提高医疗改善传染病发病死亡下降人口模式的转变健康转型总和生育率下降人口年龄结构老年化慢性病发病死亡增加延迟-极化模型我国正处在快速的健康转型时期经济和健康不公平增加传染性疾病死灰复燃我国主要慢性病患病人数的变化医生诊断慢性病病例（万）变化（%）200819932008/1993慢性疾病267601908040.3糖尿病1336247440.9高血压病72101492383.2脑血管病1316496165.3恶性肿瘤274115138.3心脏病2314163941.2老慢支9111916-52.5我国疾病的经济负担及其变化（亿元）指标2005年1993年2005比1993增加了%国内生产总值（亿元）18321835334418.5疾病经济负担（亿元）236063208635.9直接成本97531501550.0间接成本138531707711.6疾病经济负担/GDP12.99.3直接成本/GDP5.34.3间接成本/GDP7.64.9循环系病恶性肿瘤糖尿病吸烟+++++++超重与肥胖++++++++体育活动少++++++++饮食因素+++饱和脂肪++维生素,Se+++粗纤维,谷类高血脂+++??/+高血压+++/?/+Stroke2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危险因素1984年世界银行《中国卫生部门报告》中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀）卫生领域的核心问题—制度缺陷第三次国家卫生服务调查结果揭示（3）：我们的国家还没有形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度，公立医疗卫生机构公益性质日益淡化，趋利行为日益突出。卫生领域的核心问题—制度缺陷趋利行为严重影响医疗服务质量。医疗机构用药不合理现象比较普遍，基层抗生素使用比例超过60%，远高于世界平均水平45%；许多患者处方基本一样，称之为“三素一汤”（即抗菌素、激素、维生素，葡萄糖液体）趋利行为严重影响和谐医患关系。患者对门诊、住院服务不满意比例为41%、44%，主要是因为医疗费用高、设备环境差、等候时间长报告内容：为什么要改？--卫生改革发展面临问题怎么样去改？--国际经验与道路选择改革改什么？--卫生改革发展政策思考医疗卫生体制（制度）？医疗卫生体制是国家基本社会制度重要组成部分，是指一个国家为实现国民健康目标，保障国民基本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面所形成制度安排一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向医疗卫生体制（制度）的基本功能任何国家卫生体制都具有三个基本功能：通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无钱就医或因病致贫；提高国民对政府和卫生服务的满意度不同经济发展水平国家医疗卫生体制体制类型阶段一：三级系统阶段二:筹供分离阶段三:全民覆盖收入水平1997PPP$低收入1800中低收入1800-4000中高等收入4000-12000高收入$12000政府税收公共卫生预防服务公共卫生服务NHS:英国,北欧健康储蓄:新加坡50-60%40-50%20-40%社会保险仅限公务员公务员,企业雇员10-20%社保:直接提供间接提供全民保险:加、澳俾斯麦社保：德日商业保险可忽略5-10%私人商业保险15-40%美国:管理保健+政府对穷人老人保障个人自付私立医院,诊所,药店自付15-25%自付15-25%35-50%20-40%典型国家印度,坦桑尼亚等埃及,秘鲁,印尼等土耳其,智利,墨西哥,巴西,阿根廷等除美国以外发达国家和地区国民卫生服务体制主要特点：是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或者低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖政府依法征税筹资，直接举办公立卫生机构，向全体居民提供免费或近乎免费的医疗卫生服务，也有部分服务通过合同，向私人医疗机构购买代表性国家：英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据《贝弗里奇报告》建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”国民卫生服务体制—英国英国实行中央统一管理，医院国有化、从业人员公务员化。服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家卫生服务体系中最重要的组成部分，其职员属于国家公务员或政府雇员。公立医院占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国政府曾试图引入以竞争机制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则国民卫生服务体制—英国2003年，英国卫生总费用占GDP的8.0%，人均卫生总费用为2428美元。公共筹资占85.7%，个人筹资占14.3%。2000年WHO全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。英国为全民提供免费医疗服务，保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有序就医。公立医院不提供高端的特需服务。国民卫生服务体制（英国模式）居民税收政府管理机构医疗机构免费提供服务全民直接举办或购买代表性国家：英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙、澳州、新西兰等国。这种体制是根据《贝弗里奇报告》建立的，称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”社会健康保险体制主要特点：从解决居民卫生服务需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡，建立风险分担机制，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗保障。政府对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口实行这种体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”社会健康保险体制—德国社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。2003年，社会健康保险的缴费率为工资收入的14.2%，雇主和雇员各承担一半。全国88%人口参加社会医疗保险（78%为强制，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障。社会健康保险支付范围包括预防接种、体检、精神治疗和各类疾病救治。2003年，卫生总费用占GDP的11%，人均费用为3204美元。其中公共筹资占卫生总费用的78%，个人筹资占22%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。社会健康保险体制—德国门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社保患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年这三类医院的所占床位分别为54%、38%和8%。德国是世界药品生产大国，执行严格的药品费用控制措施，如限制药品价格、控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格限制，以保护消费者权益。疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，免疫接种率仍然高达97%。社会医疗保险体制（德国模式）社会保险（88%）特殊人群（2%）商业保险（10%）居民保险机构医疗机构强制缴费自愿缴费提供服务购买服务自由购买法定政府支付主要特点：从解决需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡代表性国家：德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”月工资14%商业健康保险体制主要特点：由商业保险公司把疾病风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂钩。保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都有商业健康保险，绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民卫生服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们又称之为“美国模式”。20世纪60年代之后