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糖尿病概论糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺的腺泡分泌胰液，胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等,有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由胰岛组成，胰岛主要由4种细胞组成:A细胞约占胰胰岛细胞的20%，分泌胰高血糖素,升高血糖；B细胞占胰岛细胞的60%-70%，分泌胰岛素,降低血糖；D细胞占胰岛细胞的10%，分泌“生长抑素”；抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌等,PP细胞数量很少，分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。一.流行病学二.发病机制三.诊断标准四.重要的检查五.治疗一、流行病学•根据IDF统计，全球糖尿病患者在2000年有1.51亿，2010年达2.85亿，如果按这个增长速度计算，估计到2030年全球将有5亿多人患糖尿病。最新数据显示：全球糖尿病患者2014年已达4.22亿，到2030年，全球糖尿病患者将远远超过5亿。•2007年-2008年，CDS在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效的治疗。一组公开资料显示，2013年中国成人糖尿病患病率达11.6%，患病人数1.14亿，居全球之首。我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点（3）未成年人2型糖尿病患病率显著增加1.生活条件的改善，脂肪高是食物摄入过多，导致超体重的儿童、青少年明显增加。2.缺乏必要的锻炼。我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%新诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖尿病的流行特点（5）表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素糖尿病患病率急剧增加的原因•遗传因素中国人是糖尿病的易感人群•环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少•社会老龄化预期寿命：男性74岁，女性77岁二、发病机制2型糖尿病是怎么发生的？消化碳水化合物的酶类消化道胰岛素分泌不足肝脏产生过多葡萄糖不能很好利用胰岛素的组织外周组织摄取的葡萄糖减少脂肪分解过多胰腺肝脏肌肉脂肪三、诊断标准糖尿病诊断标准(WHO)•糖尿病的诊断是基于空腹血糖（FPG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值。1.空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/L或者2.糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或者3.OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L4.对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实明确诊断；如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。5.严重疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖，但这种代谢紊乱常为暂时性和自限性，因此在应激时，不能据此血糖诊断糖尿病，必须在应激消除后复查才能明确其糖代谢状况。•糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）空腹血糖6.1-7.0mmol/L，糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L糖耐量减低（IGT）空腹血糖7.0mmol/L，糖负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/LIFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断。•HbAlc诊断糖尿病：HbAlc能稳定和可靠地反映患者的预后。ADA已经把HbAlc≥6.5%作为糖尿病的诊断标准，WHO也建议在条件成熟的地方采用HbAlc作为糖尿病的诊断指标。由于我国尚缺乏HbAlc检测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用HbAlc诊断糖尿病。四、重要的检查•1.尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈，因而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。•2.血糖测定和OGTT：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须行OGTT。•3.HbAlc：红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此HbAlc反映患者近8-12周平均血糖水平。•4.胰岛素释放试验：正常人空腹基础血浆胰岛素约为5-20U/L，口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30-60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。•5.C肽释放试验：方法同上，空腹基础值不小于400pmol/L，高峰时间同上，峰值为基础值的5-6倍。（4,5试验）本试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。五、治疗目前尚无根治糖尿病病的方法，但是通过多种治疗手段可以控制好糖尿病，主要包括以下五方面----糖尿病的治疗的五驾马车191.糖尿病教育：一旦诊断糖尿病，即应进行糖尿病教育，目标是使患者充分认识糖尿病，并掌握糖尿病的自我管理方法。教育的内容包括糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症，饮食、运动、血糖监测、药物治疗及规范的胰岛素注射技术。2.饮食：目标包括维持合理的体重，提供均衡营养的膳食，达到并维持理想的血糖水平，减少胰岛素抵抗和心血管疾病的危险。3.运动：规律运动可以增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖、减轻体重。4.血糖监测：其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。5.药物：口服降糖药和胰岛素。中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径口服降糖药磺脲类药物•主要药物–甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲•作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•不良反应–使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者–体重增加•注意事项–肾功能轻度不全者可选用格列喹酮–依从性不好者建议选择每日一次服用的药物格列奈类药物•主要药物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈•作用机制及特点：–刺激胰岛素的早期分泌–吸收快、起效快和作用时间短•降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%•不良反应:–可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻DPP-4抑制剂主要药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀作用机制及特点：-抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。降糖效力：HbA1c下降0.5%～1.0%不良反应:-可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。双胍类药物•主要药物：盐酸二甲双胍•作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•其他作用：–减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率–防止或延缓IGT向糖尿病的进展•不良反应:–单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖–罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒双胍类药物•注意事项–禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者–在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍•肾功能不全：血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73M2)噻唑烷二酮类药物•主要药物：–马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮•作用机制：–促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性•降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%•其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病•不良反应:–体重增加、水肿、增加心衰风险–单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险•注意事项：监测肝功能α-糖苷酶抑制剂•主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇•作用机制：–抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖–适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者•降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%•其他作用：–防止或延缓IGT进展为2型糖尿病–可能降低IGT者发生心血管疾病的风险•不良反应:–胃肠道反应–单独服用通常不会发生低血糖中医中药•常用的中成药1)消渴丸2)降糖丸3)降糖舒4)消渴冲剂5)渴乐宁胶囊6)参花消渴茶7)参芪降糖片8)糖脉康颗粒胰岛素治疗•胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段•胰岛素治疗的患者需加强教育–坚持生活方式干预–自我血糖监测–低血糖危险因素、症状和自救措施•理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式–餐时胰岛素+基础胰岛素胰岛素和胰岛素类似物胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h胰岛素的起始治疗•1型糖尿病患者–在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗•2型糖尿病患者对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛B细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存的B细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，CDS建议：新诊断的2型糖尿病，HbAlc大于等于9.0%加大剂量口服多种降糖药联合治疗后，HbAlc大于等于7.0%无明显诱因的体重下降，血糖较高的初发2型糖尿病对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用•基础胰岛素包括中效或长效胰岛素•是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药•使用方法：–继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射–起始剂量为0.2单位/公斤体重–根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标–如白天血糖不达标，可改为每天多次注射预混胰岛素的使用•使用对象：–在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用–1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射•使用方法：–起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前–根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗)•使用对象：–在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳–需要进餐时间灵活的患者–在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者•使用方法：–根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标2型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖