肾与膀胱病辨证

五、肾与膀胱病辨证肾位于腰部。与膀胱互为表里。肾在体为骨，骨生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。肾的主要功能：主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。肾以人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。肾：主生殖生长——发育迟缓阳痿遗精宫寒不孕主骨生髓通于脑——健忘失眠耳鸣耳聋主水司二便，为水下之源——二便异常水肿主纳气，为气之根——呼多吸少心悸气喘开窍于耳及二阴——耳鸣耳聋其华在发——发白早脱腰为肾之府——腰膝酸软而痛“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又称净腑。“膀胱不利为癃，不约为遗尿”，病多湿热。常见症状：腰膝酸软而痛、耳鸣耳聋、发白早脱，齿牙动摇阳痿遗精，精少不育、女子经少不孕水肿。二便异常等1.“肾病多虚证”——大多数医家的共识较为符合临床实际：其一肾乃藏精之脏，精气充溢则无病，有病多数属精气耗伤，所以，肾病多数出现虚证。其二肾藏真阴真阳，亦称“元阴元阳”，是全身各脏阴阳之本源，当它脏虚衰时，必涉及肾脏真阴真阳亏损。2.有些医家提出“肾无实证”，此说有失偏颇“肾主虚，无实也”。是宋代名医钱乙所提，致使一些医者提出“肾无实证”的观点，其实这是对古人认识的误解。《小儿药证直诀》：“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变陷，指的就是火热邪炽，所致的疮疹内陷的肾实证”。若邪袭于肾，正气犹能抗邪，此时的病证就是实证。关于肾的实证，早在《内经》及后世文献中就有记载。如《素问·玉机真脏论》：“帝曰愿闻五实、五虚”。歧伯曰：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此五实也。……”。《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志，……，实则胀，五脏不安。”都对肾的实证进行了描述。张景岳更明确指出：“肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热见于二便。”因此，肾无实是错误的。3.导致肾虚的主要原因：《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。【先天不足】明代绮石说：“因先天者，受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房……精血不旺，致令所生之子夭折。”临床中常见父母由于某些原因，体质衰弱，精血亏虚，其子女先天不足，患小儿遗尿，五迟，五软等病证。运用补肾治疗，多获得较好的效果。【老年肾亏】《素问·上古天真论》：“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气竭矣。”【房劳过度】《素问·上古天真论》：以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰矣。【精神因素的影响】淫欲邪思，使相火妄动，动则精自走，损伤真阴。或由于各种情志活动太过，耗伤阴精，久而久之，虽无房劳，亦可致肾虚。【久病及肾】“五脏之伤，穷必及肾”。总之，无论何因耗伤肾精，都会产生肾虚证，然肾为水火之脏，内藏真阴真阳，真阴真阳都以肾所藏之精气为物质基础，肾精亏虚则表现出肾阴或肾阳不足的病证。肾与膀胱病辨证实证虚证虚实夹杂证肾阳虚证肾阴虚证肾精不足证肾气不固证膀胱湿热证肾虚水泛证类证鉴别肾不纳气证一、肾阳虚证指肾脏阳气虚衰（真阳不足，温煦、运动、兴奋和气化等功能减退），机体失却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚（虚衰）证、命门火衰证。病机分析及临床表现腰膝痠软而痛。畏寒肢冷，尤以下肢为甚（肾居下焦，阳气不足，温煦失职）性机能减退男：阳萎(早泄、精冷不育)肾阳虚（命门火衰）女：(性欲减退)宫寒不孕大便久泄不止，完谷不化、五更泄小便频数/清长、夜尿频多浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，+甚则腹部胀满，全身肿胀心悸咳喘（心衰、慢阻肺症状）典型的阳虚虚寒之象：头晕目眩，精神萎靡，面色恍白或黎黑，舌淡胖苔白，脉沉尺甚【辨证要点】本证以全身机能低下，伴见寒象为辨证要点。是虚寒之象+腰膝症状+精神体力下降+性机能低下+肾失气化，主水不利+魄门失守附：肾虚水泛证指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。水肿，下肢为甚，按之没指（小便短少）肾阳虚腹水或腹部胀满心悸气短，咳喘痰鸣——水气凌心，抑遏心阳水泛为痰，上逆犯肺+肾虚虚寒之象：畏寒肢冷，腰膝酸冷等舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力【辩证要点】水肿，腰以下肿甚，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷病机分析及临床表现二、肾阴虚证指肾脏阴液不足（真阴不足，滋润、宁静、成形和制约阳热的功能减退），失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴（肾水）亏虚证。腰膝痠痛（脑髓、官窍、骨骼失养）肾阴虚眩晕耳鸣、失眠多梦、齿摇发脱男子阳强易举、遗精，女子经少经闭或崩漏+阴虚内热之象肾阴虚可理解为：阴虚内热之象+腰膝症状或性机能亢奋或耳鸣健忘【辨证要点】腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调与虚热症状并见病机分析及临床表现三、肾精不足指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。小儿生长发育迟缓身材矮小，智力低下肾精亏虚动作迟钝（五迟五软），囟门迟闭成人男子精少不育，女子经闭不孕性机能减退早衰：发脱齿摇，耳鸣耳聋健忘恍惚，动作迟钝，足痿无力，神情呆钝舌淡，脉细弱【辨证要点】小儿生长发育迟缓；成人生殖机能低下及早衰病机分析及临床表现四、肾气不固指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。精关不固六胎元不固面白神疲肾气不固不冲任不固腰膝酸软固带脉失约耳鸣耳聋膀胱失约舌淡苔白魄门失约脉弱尺甚滑精早泄、胎动易滑、月经淋漓或崩漏，带下清稀量多小便频数而清／尿后余沥不尽／遗尿／夜尿频多／小便失禁大便失禁，久泻不止病机分析及临床表现五、肾不纳气证是肾气虚衰（封藏失职），气不归元所表现的证候。【病因】久病咳喘，肺虚及肾劳伤肾气致（肺）肾气虚肾不纳气：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，自汗神疲肾气虚：神疲自汗、声低气怯（耳鸣耳聋）腰膝痠软，舌淡苔白脉弱（肺肾气虚）肾阳虚：喘息尤甚，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根（阳虚欲脱）肾阴虚：气短息促，面赤心烦，咽干口燥，舌红脉细数等肺肾阴虚之象病机分析及临床表现肾不纳气的危侯是面黑舌青，全无荣润之气，脉浮大无根，或弦细坚硬而数，由于肾不纳气有偏寒、偏热、气虚之不同，故不宜简单地称为肺肾气虚证。治以：补肾纳气七味都气丸保元汤：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜真武汤：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜六、膀胱湿热证常见病因指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便淋漓涩痛为主要表现的证候。外感湿热之邪，侵袭膀胱饮食不节，嗜食辛辣，化生湿热，下注膀胱膀胱气机不畅病机分析及临床表现病机：湿热蕴结、气化不利表现：尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血，或尿有砂石舌红苔黄腻，脉数小便淋涩热淋、血淋+六淋石淋、膏淋小腹、腰部疼痛或发热劳淋、气淋（胀痛）舌红、苔黄腻，脉滑数类证鉴别类证鉴别肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表肾阴虚与肾精不足证鉴别简表肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表证型相同点不同点病机临床表现病机临床表现肾阳虚证肾阳亏虚气化失权机能减退水肿尿少，面色晄白，腰膝酸冷，畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弱温煦失职气化失权生殖功能低下男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，便泻稀溏，五更泄泻，小便清频量多，夜尿多肾虚水泛气化失权水湿泛滥凌心射肺全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，小便短少，或见咳喘痰鸣，心悸气短肾阴虚证与肾精不足证鉴别简表证型相同点不同点病机临床表现病机临床表现肾阴虚证均为肾之阴精不足所致，均为虚证腰膝酸软，头晕耳鸣，生殖功能异常肾阴亏虚阴不制阳虚热内生男子阳强易举，遗精，女子经少经闭，崩漏，形体消瘦，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌红少津，脉细数肾精不足肾精亏虚，机能低下，无虚热之象小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囱门迟闭，筋骨痿软；男子精少不育，子经闭不孕，性机能减退；成人早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，动作迟钝，足痿无力病例分析肾精不足案：姚某某，男，33岁。患者结婚五年至今无子，4个月以前曾在外地某医院检查，发现精子不正常，活动度小，总数为1亿，自觉腰酸痛，手足心热，脉沉细，尺弱，舌质正常苔白厚。精液常规：无色，2~3毫升，活动度20%，形态正常。辨证：肾虚。治则：补肾方药：生地五味子茯苓菟丝子女贞子枸杞子覆盆子沙苑子肉苁蓉仙茅仙灵脾补骨脂韭菜子此方略事加减，连服三个月后，其爱人已妊娠。（节自《杂病证治·郭士魁临床经验集》）肾气不固案：邓某，32岁。夏初患小便不禁已半载，杂进医药，皆未中病。延请诊治，据述尿急不能自禁，日夜皆然，头昏神倦，舌质淡，六脉俱细弱。认为肾阳虚乏，固摄无权，授以加味缩泉丸方，进服十余剂，精神顿生，小溲已略能约束。窃思，患者必有房劳过度，使精血损耗。肾气虚衰，下元不固，关门失约，以致小便不禁，非温肾固涩，助阳益气则不可冀图收功。拟方：益智乌药淮山药龟胶鹿胶生龙骨煅牡蛎枣皮五味子次第加入枸杞肉苁蓉金樱菟丝等，日尽一剂，月余而瘥。（《湖南省老中医医案选·易聘海医案》）膀胱湿热案：董某，男，30岁。小溲灼热刺痛而频急，腰脊酸楚，尿检有红白细胞。病已半月，虽服西药尚未根治。脉弦细带数，苔薄腻，舌质偏红，拟清利湿热为主。大小蓟生地木通滑石生蒲黄红藤鸭跖草车前草生草梢白茅根本例初诊取得“小溲灼热刺痛频急均愈”之良效，复诊时仍予清利湿热者，所以清其余邪，毋使滋蔓。临证时每见此病治疗不彻底，由急性转成慢性，每每缠绵难愈，贻患无穷。（节自《上海老中医经验选编·殷品之医案》）