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病理科未达到部分达到基本达到完全达到具体原因整改意见及措施1）常规切片质量优良率≥90%。2）要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片≤4um，冷冻切片≤6um），附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。3）每月对病理切片合格率进行统计，并有分析。1）手术标本病变解剖关系、形态特征记录准确，取材全面。2）诊断准确，命名规范，不够诊断条件可不诊断或下可疑诊断。3）冰冻切片诊断要明确良性、恶性和交界性，难以确诊时要注明“待常规报告”。4）术中冰冻病理诊断符合率≥90%。5）常规诊断报告准确率≥95%。1）报告单填写齐全、字迹清楚、无错别字、无涂改、签全名。3)病理报告书写内容与格式合格率≥90%。2、病理诊断质量4、病理报告及时3、病理报告文书质量_____年月医疗质量控制自查表5、免疫组化质量1、病理切片质量从收到标本到出报告时间：一般活检＜5天，疑难病理例、免疫组化病例4-6天，冰冻快速切片＜30分钟，宫颈涂片2个工作日。冰冻切片白天全日开放。要求开展10种以上特殊染色方法，应用免疫组化技术辅助诊断。切片完整，染色清晰，标记定位准确，无污染。质控项目质控内容结果未达到部分达到基本达到完全达到具体原因整改意见及措施质控项目质控内容结果1）医疗废物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。2）快速病理诊断的生物安全和医院感控符合临床检验生物安全和医院感控要求。1）危险或有毒试剂必须专人专柜保管，限量存放。2）乙醇、丙醇、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在烤箱内加热操作；试剂应避光存放，避免阳光直晒；科内限量存放。1）活检登记本、细胞学登记本、免疫组化登记本、特殊染色登记本、会诊登记本、申请单、冷冻登记本等长期存档保管。2）蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片长期存档保管（门诊病人≥15年，住院病人≥30年）。阴性涂片保存1年。3）严格执行标本归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，定期进行软件维护及建立备份电脑资料，保证资料完整。1）核对申请单填写的完整性，重要项目未填写及时应与送检科室联系或退回重填。2）核对病检申请单与送检标本及其标本是否一致。3）对符合规定要求的标本进行编号登记；办理交接手续，验收人员在已核对的申请单上签名，并注明验收日期。4）验收合格标本及时固定。1）接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形态与组织石蜡块是否一致，确认二者相符后，才能接片。2）阅片前：核对切片编号和数量与申请单记录是否一致；检查制片质量，对切片或染色质量不佳，影响病理诊断的，应重新制片，不予阅片。6、感控管理7、实验室安全管理8、病理档案管理9、病理标本签收制10、病理切片核查制度未达到部分达到基本达到完全达到具体原因整改意见及措施质控项目质控内容结果1）建立科级质量管理组织。2）每月一次对科室医疗质量进行考核（包括安全医疗分析），会议记录内容包括现存问题、整改措施等。1）严格病理检查质量管理规范，严防差错、事故发生。科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录。2）科室每月召开安全医疗分析会议。1）科室执业的医师、技师、护士均已注册。2）快速病理诊断医师应具有中级以上病理专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。14、疑难病例讨论制度疑难病例随时讨论，并详细记录。无疑难病例，每月至少一次进行常见多发病例讨论，并做好记录。1）每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查评价分析记录。2）参加省级室间质控合格。16、设备管理制度冰冻机、贵重设备有专人负责，定期保养检修，保证正常使用；有使用、维护、交接班记录，设备故障立即上报。科主任：质控医师：日期：12、医疗安全2、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。15、室内机室间质控制度13、技术准入制11、科室二级质控制