腹腔感染的治疗

腹腔感染的治疗长沙市第一医院重症医学科1提纲腹腔感染的定义腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的抗菌治疗总结2腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.2019Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定义急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)复苏及器官功能支持处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则复苏与器官支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术IAI感染源控制原则腹腔感染抗菌药物应用目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机抗生素的选择与应用策略抗生素宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)细菌耐药性药代动力学ADME给药方案药效学抗菌谱PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(PostantibioticEffects)联合临床疗效细菌清除患者依从性耐受性费用/效益不良反应宿主免疫力植入物肝肾功能初始治疗手术0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性TMIC给药间隔AUC：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度浓度依赖性×100%=%TMIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据PK/PD的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略经验性用药与目标性治疗依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2019,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学腹腔感染病原学特征不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPEKA在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)是中国特色真菌感染以白念为主48.10%8.60%13.20%3.50%8.90%5.90%3.60%3.00%3.90%1.30%大肠杆菌产ESBL大肠杆菌肺炎克雷伯菌产ESBL肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌克雷柏产酸菌产气肠杆菌其他Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585–588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征腹腔感染病原学（CHINET2019-2019）阴盛阳衰腹腔感染病原学特征革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET2019-2019）年份%三个肠杆菌科三个非发酵菌三肠三非腹腔感染病原学特征革兰阳性菌组成CHINET2019-2019三阳腹腔感染病原学特征腹腔耐药菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2019.多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152019年的世界卫生日主题——抵御耐药性在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2019;197:1079-81;6.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2019;12(5):321-329.多重耐药菌检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌感染中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):院内获IAI中华医学杂志.2019,95(22):1739-45两肠+两阳+两非腹腔感染耐药菌肠杆菌产ESBLs检出率CHINET2019-2019（数据模拟80-85%补偿）%年代腹腔耐药菌感染ESBL+:IAI2019-2019SMARTIntJAntimicrobAgents.2019Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET2019-2019大肠埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKpCRKp20%CRE.c1%%年代CR=碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染碳青霉烯类耐药铜绿假单胞CHINET2019-2019%年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET2019-2019%年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁厄他培南莫西沙星替加环素替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑2019年IDSAcIAI指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2019,8:3腹腔感染抗感染药物选择XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.2019Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合其他联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类替加环素+碳青霉烯类替加环素+磷霉素替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素磷霉素+氨基糖苷类头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸氨曲南+氨基糖苷类三药联合替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.2019Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G－菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择病原体头孢曲松左氧氟沙星万古霉素阿米卡星亚胺培南替加环素G﹢菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌+o/o+oo+++±++ooS+o±+++++G-菌大肠埃希菌克雷伯菌产ESBL-大肠埃希菌/克雷伯菌///+++ooo+++++++++厌氧菌脆弱拟杆菌消化链球菌产和黑色素普雷澳菌o+±o++o+oooo++＋+＋＋＋：通常敏感；±：敏感/耐药不确定；O：通常耐药；/：尚无资料；S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用JayP.Sanford.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.2019.低血清水平Cmax=0.87µg/mLCmin=0.13µg/mL稳态血药24-hrAUC:6.40.76t½=42小时=q12hVss=639L,明显的组织摄取静脉用药物80%通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值(µg/mL)替加环素药代动力学特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2019