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经皮胃镜下胃造瘘术percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG1主要内容背景EN的途径PEG的简介PEG的术前、术中、术后管理PEG的并发症及处理2背景-营养支持营养支持途径肠外营养ParenteralNutritionPN肠内营养EnteralNutrition,EN1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级）2．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）——中华医学会肠外肠内营养学分会2006年5月3肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。4EN的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术每年美国有大约20万例病人施行该项技术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术5肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等生物屏障：肠道的正常菌群及其产物免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等6内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT7肠内营养的优点保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌8肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便9EN与PN的比较◆Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。◆Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。◆Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.101.鼻胃管肠内营养途径112.鼻空肠管肠内营养途径123.手术胃肠造口肠内营养途径134.经皮内镜下胃肠造口肠内营养途径145.经皮透视下胃肠造口肠内营养途径156.腹腔镜下胃肠造口肠内营养途径16什么是理想的长期喂养的途径?6-8周17PEG相对于外科手术置管的优势无需进行手术置管后进行喂养时间更早死亡率更低并发症更少费用更低廉18PEG相对于鼻胃管喂养的优势不损伤食道无肺和咽喉部的并发症不增加发生鼻窦炎的危险性用大口径管道使营养输注更方便管道位于腹部更易被患者/护理者接受总体费用更低廉19percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG20PEG的技术PEG有3个基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法21PEG/PEJ造瘘包22穿刺套装23固定针穿刺针抓捕器球囊造瘘管固定线2324术前管理适应症、禁忌症术前准备25适应证各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营养。短时期无生命危险者。1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。3、全身性疾病所致不能吞咽。4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。5、精神因素拒绝进食。26要小心噢!!!禁忌证1、不能通过胃镜。2、生存时间不超过数天或数周。3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触的患者。4、腹膜透析。5、胃底静脉曲张。相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。27术前准备◆向患者及其家属告知，签署知情同意书！◆腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等◆与胃镜相同:禁食4-6小时、清洁口腔！◆预防性抗生素:置管时及置管后12小时◆局部麻醉：皮肤麻醉、会厌部麻醉、镇静剂28操作步骤：穿刺点选择通常仰卧位、抬高头部15度来减少误吸。。胃内注气-胃充分膨胀,使肝叶上移及横结肠下移，胃壁及腹壁紧密接触关闭胃镜室灯光,通过腹壁观察胃镜灯光，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点，通常于胃的左上1/4，或于左锁骨中线,剑突至脐上1/3处。注意避开血管。29-30--31-操作步骤腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下-32-操作步骤：穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔-33-操作步骤：内镜下引出导线内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外-34-操作步骤：造瘘管与导丝相连接将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。-35-操作步骤：放置造瘘管牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置-36-固定造瘘管及连接头固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头-37-PEG操作步骤术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）-38-主要步骤-39-经胃造瘘管置入空肠营养管经皮内镜下空肠造瘘(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压和肠道营养的目的,防止食管反流及吸入性肺部感染，将饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈,难以进入十二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。首先通过PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导丝。术后拍腹平片证实在管的位置。此方法可置入较粗的24F饲管,更有利于胃肠道营养。40-41-PEJ操作方法-42-PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流术后护理1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出血特别是内出血。2.造瘘口的护理：(1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀;(2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能转动为佳；(3)造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并需彻底冲净及干燥。433.PG喂饲护理：(1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好在24小时后注入营养液。(2)喂饲的方法：一种是间断性喂饲，即一次喂200～300ml流质，30min内喂完。按医嘱每天喂5～6次；(3)有人工气道的患者鼻饲前先吸痰。(4)确定胃造瘘管在胃内以及胃消化情况。如果抽取的胃容物超过50ml，把胃内容物注回胃内，30～60min后再检查，要是仍然多且超过4h，表示胃排空延迟。(5)管饲喂养前后均应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且应每天冲洗两次以防止管道阻塞。(6)营养液的注入应遵偱先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。44术后并发症处理1、造瘘口周围感染2、PEG营养管堵塞或滑脱3、胃肠道出血4、包埋综合征5、造瘘管漏6、胃结肠瘘7、吸入性肺炎45(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生．(2)PEG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。(3)胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理．(4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内．为避免包埋综合征的发生，建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫片对胃黏膜的压力．对于包埋综合征，局麻下于皮肤切口取出即可．46(5)造瘘管漏：由于造瘘口大于瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏．前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理．(6)胃结肠瘘：可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通．较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗．(7)吸入性肺炎：可能与食管反流有关．发生吸入性肺炎后，应积极给予抗感染治疗．同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流．47胃造瘘管的拔除(1)不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃窦道形成后，才能将管去除。(2)拔除胃造瘘管后，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针，外盖纱布，胶布固定即可。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食，第二天才从少量清流质饮食开始，逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量，防止过早的过量进食而影响了造瘘口的愈合。48拔除造瘘管后49谢谢50