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第二十三章前列腺疾病第一节应用解剖与生理一、前列腺前列腺位于盆腔底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠。前列腺外形如栗子，底向上，尖向下，位于膀胱颈部下方，包绕着膀胱口与尿道结合部位，前列腺与输精管、精囊紧密相邻，射精管由上部进入前列腺，并开口于前列腺中间的隐窝之中。前列腺外有被膜包绕，由前列腺韧带和侧韧带固定于耻骨后。前列腺底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm。第一节应用解剖与生理以往习惯上将前列腺分成五个叶，即前叶、中叶、后叶及两个侧叶(图23-1)。前叶很小，位于尿道前方、两侧叶之间，临床上无重要意义；中叶称为前列腺峡，呈楔形，位于尿道后方，即两射精管及尿道之间的腺体组织；两侧叶紧贴尿道侧壁，位于后叶侧部前方，前叶和中叶的两侧；后叶位于射精管、中叶和两侧叶的后方。中叶和两侧叶易发生增生。第一节应用解剖与生理1.Frank法在组织切片上，前列腺可分为两个明显的腺组，即外腺组和内腺组，两组腺体之间由一层肌纤维组织隔开（图23-2）。外腺组较大，构成前列腺的主体部分，称固有前列腺或真性前列腺，包含有分支腺和主腺；内腺组集中在尿道黏膜和黏膜下层，分为黏膜腺和黏膜下腺。黏膜腺环绕于尿道前列腺部的周围，黏膜下腺位于黏膜腺和肌纤维组织隔之间。第一节应用解剖与生理2.McNeal分区法（图23-3，23-4）把前列腺划分为前列腺前区（包括移行区和前列腺周围组织）、中央区、周缘区和前列腺前纤维肌肉基质区。前列腺前区易发生增生，中央区、周缘区易发生炎症和肿瘤。前列腺前纤维肌肉基质区(简称基质区或前列腺前区)由非腺性组织构成，为前列腺最大的组织部分，约占1／3，主要位于前列腺的腹侧。第一节应用解剖与生理（1）移行区：位于精阜之上、尿道周围，在前列腺各区中所占区域最小，约占前列腺的5％。此区是前列腺增生的好发部位。以往所称的前列腺两侧叶增生实际上是移行区腺体增生。原来所谓的中叶增生实际上是尿道周围腺体增生，多数突入膀胱。（2）中央区：两个射精管和尿道内口至精阜之间的前列腺组织为中央区，呈圆锥状，约占前列腺体积的25％；与外周区合占95％。中央区与外周区之间有明显的界限，中央区腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集。此区一般不发生前列腺癌和前列腺增生。（3）周缘区：中央区周围的组织为外周区，约占70％，此区组成了前列腺的外侧、后侧部分。其形态类似一漏斗。外周区腺管分支粗而简单，上皮细胞较稀疏。此区是前列腺炎和前列腺癌最好发的部位。第一节应用解剖与生理二、精囊腺精囊位于前列腺后上方，左右各一，为扁长形囊袋，长4.0~5.0cm，厚1.0~2.0cm，上宽下窄，前后稍扁，上端游离，膨大部为精囊底，下端细直为排泄管，与输精管末端汇合成射精管，穿过前列腺，开口于前列腺尿道部后壁的精阜处（图23-5）。第二节检查方法一、检查前准备检查前应适当憋尿，但尿量不要过多，否则影响前列腺和精囊腺的显示。二、检查方法前列腺超声检查包括经腹壁检查、经会阴检查、经直肠检查、经尿道检查四种方式。前三种为常用的方法，经尿道检查较少用。常用切面有纵切、横切和斜切三个切面。经耻骨上腹壁横切，探头向下方倾斜，可测量横径和厚度；经耻骨上腹壁纵切，可测量长径，也可测量厚度。经腹壁斜切把探头放在耻骨上一侧，斜向后观察前列腺，可获得清晰的精囊长轴断面及其与前列腺的关系，有时正中横切面前列腺显示不清者，由此切面可显示前列腺。第三节正常声像图一、前列腺正常前列腺横切面呈左右对称的栗子形或椭圆形，纵切面呈慈菇形或近三角形，包膜回声光滑、整齐、完整，大小约4cm×3cm×2cm。内部回声为分布均匀的稀疏细点状回声，内腺较外腺回声更低一些，在前列腺中心附近常可见尿道回声（图23-6）。第三节正常声像图二、精囊腺精囊腺纵切面呈梭形低回声，横断面两侧精囊呈“领结样”在中线汇合，边界清楚，内部透声较差，有纤细回声结构，呈网格状（图23-7）。第四节前列腺增生【声像图特点】前列腺形态饱满，体积增大，呈椭圆形，双侧多对称，前列腺断面各径线测值均增加，以前后径更显著，可部分突入膀胱内。内腺明显增大，外腺可呈不同程度受压变薄，二者之间分界清晰。前列腺包膜回声连续完整，界限清楚。腺体回声均匀或不均，少数呈高回声或等回声，也可呈结节状改变，结节多呈略强回声或等回声，结节周围可见声晕。前列腺增生常伴结石，呈多发的点状强回声，分布于内外腺交界处(图23-8)。第四节前列腺增生间接征象：膀胱残余尿增多、膀胱壁增厚、膀胱壁小梁小室形成、膀胱憩室形成、输尿管扩张和肾积水，肾积水多为双侧性。严重者可出现慢性肾衰竭，表现为皮质回声增强。在声像图测量各径线可用椭圆球体公式计算出前列腺的体积和重量，即：V=0.52(L×W×H)。V＝体积，W＝纵径，L＝横径，H＝前后径。前列腺的比重平均为1.140。第五节前列腺癌【声像图特点】经直肠观察较经腹壁观察清晰。1.早期表现腺体基本上左右对称或轻度不对称，前列腺外腺区等回声结节，多位于被膜下，边界模糊不清，较大结节前列腺包膜隆起(图23-9)。结节内血流信号丰富。2.进展期表现前列腺外形不规则，局部隆起，两侧不对称，包膜不完整，连续性中断。内部回声不均，病变区呈强弱不等回声，内外腺分界不清。病变区血流信号明显增多。侵及邻近器官时，膀胱颈部回声不规则增厚、隆起；精囊腺形态失常，双侧不对称。第六节前列腺炎【声像图特点】1．急性前列腺炎前列腺形态饱满，体积轻或中度增大，双侧不完全对称，包膜完整，界限清楚，内部回声均匀性减低。若合并脓肿时可有不规则液性暗区。脓肿向周围穿破者，前列腺体积较前缩小，包膜不完整。经直肠探头观察，可见前列腺质地较软，受压易变形。彩色多普勒观察：在脓肿形成前，前列腺内血流丰富；脓肿形成后，前列腺液性暗区周围血流丰富。2.慢性前列腺炎前列腺大小可无改变、稍大或稍小，包膜完整清晰，可增厚呈波浪状，内外腺比例正常。内部回声不均，常有大小和分布不一的片状强回声或钙化斑。部分患者回声无异常改变。第七节前列腺结核【声像图特点】前列腺超声图像表现复杂，前列腺体积早期多正常，进展期多增大，可有局部形态异常。内部回声杂乱，与前列腺肿瘤不易鉴别，时间长的结核可出现钙化，后伴声影，出现冷脓肿时内部出现透声差的液性暗区或表现为低回声区。前列腺结核与前列腺肿瘤单凭超声图像不易鉴别，应结合临床症状及其他检查结果。第八节前列腺结石【概述】前列腺结石是指在前列腺腺泡内或腺管内的真性结石，多发生于40岁以上，前列腺癌和前列腺增生均可伴发前列腺结石。前列腺结石多发生在前列腺管远端部分，尿道周围少见。一般无症状，并发前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌时可出现相应的症状。第八节前列腺结石【声像图特点】根据图像表现可分为三种类型：1.散在小结石形前列腺内出现散在的多发细小颗粒状强回声斑，大小1～３mm。2.弧形结石型前列腺内外腺交界处出现弧带状强回声，多无声影，常与前列腺增生并存。3.单个大块结石型前列腺内一侧或中部出现较大的强回声斑，后伴声影。合并前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌时可有相应疾病的超声表现。第九节前列腺囊肿【声像图特点】前列腺内出现圆形或椭圆形的无回声区，壁较薄，后方回声增强，体积一般较小，先天性多位于后叶，后天性囊肿可位于前列腺任何部位，前列腺囊肿较大时可突入膀胱内。前列腺囊肿可与前列腺炎、前列腺增生、前列腺结石同时存在（图23-10）。第十节前列腺纤维化【声像图特点】前列腺体积缩小，包膜完整，内部回声增强不均，并可见点状钙化斑。第十一节精囊炎【声像图特点】急性精囊炎体积大，张力高，可近似椭圆形，囊壁模糊，内部回声减低，可见散在点状回声。慢性者可增大或不大，囊壁厚，粗糙，囊内为密集的小光点回声或强弱不等的回声（图23-11）。第十二节前列腺、精囊疾病超声报告范例一、前列腺良性增生伴慢性膀胱炎1.超声表现膀胱充盈好，壁增厚，内膜粗糙，小梁小室形成，前列腺体积增大，大小约5.6cm×3.7cm×2.8cm，外形饱满，内部回声不均匀，未见明显异常结节。2.超声提示前列腺良性增生伴慢性膀胱炎。第十二节前列腺、精囊疾病超声报告范例二、精囊腺炎1.超声表现双侧精囊腺增大，左侧大小约6.5cm×2.1cm，右侧6.2cm×2.2cm，外形饱满，内部回声不均匀，未见明显异常结节。2.超声提示结合临床资料考虑双侧精囊炎。