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核心制度重点解析张健2016.7制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。制度的内涵医疗核心制度口诀一首二查三讨论，病历书写须认真。手术输血危急值，沟通告知要及时。值班会诊救危重，转科转院遵流程注解一首：首诊负责制。二查：①查房制度；②查对制度。三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。病历书写：病历书写基本规范与管理制度。手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值报告制度。沟通告知：沟通告知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人抢救制度。转科转院：转科转院。十九项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、危重患者抢救制度五、疑难病例讨论制度六、死亡病例讨论制度七、术前讨论制度八、手术分级管理制度九、查对制度十、值班及交接班制度十一、病历书写基本规范及管理制度十二、临床输血管理制度十三、分级护理制度十四、医疗技术准入制度十五、医患沟通制度十六、转院转科制度十七、手术安全核查制度十八、手术部位识别标示制度十九、首问负责制度一、首诊负责制度（一）案例患儿，女，1岁零7个月，因橘子瓣噎食致呼吸停止约8min被其家人急抱入医院内科门诊就医，值班医生见其是患儿的儿科，要求家属立即到儿科门诊就诊。儿科值班医生见其是喉部异物又告知家属到耳鼻喉科门诊就诊。家属来到耳鼻喉科门诊被告知医生去手术室做手术没在。家属又返回儿科门诊，年轻的值班医生见患儿面色苍白，呼之不应，病情危重，告知家属立即去上级医院救治。家属带着患儿到达上级医院后经抢救无效死亡。事后家属指责医院延误患儿的救治，要求赔偿。经医学会专家鉴定，判医院赔偿患儿4万元人民币。（二）何为首诊？（1）患者首先就诊的科室为首诊科室（2）第一个接诊患者的医师为首诊医师（三）首诊医师如何做？（1）首诊医师必须认真做好患者诊疗工作，并认真书写病历。（2）需请会诊的，要及时会诊。（3）需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（4）积极抢救急、危、重症患者。（5）复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。(6)首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。（7）急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，与对方做好交接,并做好随时抢救的准备。（8）需转院急、危、重症患者，请示二线，二线亲自审查病情，再决定要否转院。（9）首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。（四）事件反思（1）医院多名门诊医师无视患儿生命安全及首诊负责制的规定，推诿患儿酿成不必要的损失；（2）首诊医生未执行首诊负责制；（3）儿科门诊医生对非本科室范畴的重危患者的转诊未落实首诊负责制的相关规定。（一）三级医师：包括主任（含副主任）医师；主治医师；住院医师（二）各级医师查房的内容（1）科主任、主任医师查房带领下级医师查房每周至少一次。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗，并组织和参与重危患者的抢救工作。（2）主治医师查房带领住院医师每日查房一次，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。（3）住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，上、下午至少各查房一次。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者。二、三级医师查房制度（三）上级医师查房前准备准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。（四）临床上需要重点关注的病例（1）告病重或下达病危通知单的；（2）本科诊治效果不佳的疑难病；（3）医疗过程中出现问题，可能引发医疗争议的病人，或已经发生医疗事故，在医疗上需院方全力以赴救治的病人；（4）出现严重并发症的病人；（5）院外病程长或辗转多家医院的病人；（6）短期内反复住院患儿；（7）住院天数长，诊疗过程复杂，需要加以关注的；（8）患儿精神差或合并有基础疾病（先天性疾病）；（9）其他。（五）履行三级医师查房制度应力戒：（1）流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花，上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造；（2）下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看；（3）上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、应对了事；（4）上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行”；（5）上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。（一）会诊类别：普通会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）会诊时限要求：1.急会诊：应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由延误会诊。2.普通会诊：应邀人员应在24小时内完成。三、会诊制度（三）会诊申请单如何填写经治医师填写会诊单，须详细填写申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间，主治或以上医师或总住院医师同意签名。（四）急会诊1.对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。邀请会诊时间须写到几时几分；2.被邀会诊的医师必须在10分钟之内到达；3.会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（五）会诊的目的1.患者病情诊治的需要；2.患者的要求；3.表示医师对患者的重视，特别是必要时请院内外专家会诊可有效化解医患纠纷！四、危重患者抢救报告制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。（一）识别危重病人（1）生命体征不稳定,病情变化快；（2）两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；（3）病情发展可能会危及到病人生命。（二）不少病情突变源于我们的疏忽1.必须全面、仔细观察患儿的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释；2.当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊疗及相应措施。（三）对待危重患者，我们要这样做：1.各级医师应全力以赴，采取一切措施，尽力挽救病人生命；2.履行告知义务，详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需要配合的事宜等，并下发“病危通知书”。3.对危重病人要加强三级查房，必要时应请上级医师临时查房。副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对患者进行查房，在病情需要时，随时查房。4.危重病人每天要有病情记录，要及时详细记录病情演变及抢救过程。5.对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班和床边交接班。6.当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊。（四）抢救时，我们要这样做：1.时间：危重患者需要紧急抢救时，5分钟内抢救措施必须到位，急会诊到位时间≤10分钟；2.组织：抢救工作应由主治以上医师（二线值班医师）或科主任和护士长组织，重大抢救需立即报请科主任，必要时报请医务处负责人或中心领导参加指挥。3.协作：抢救中需其他科室协作时，应及时联系或邀请有关科室会诊。4.口头医嘱：护士应复述一遍，医师核对无误后方可执行，执行后应及时补充记录。5.抢救记录：要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。综上所述，我们在危重患儿质量控制中的工作就是“知道并发现之、发现且处理之”。争取在病危的早期进行积极的介入，阻断“多米诺骨牌”现象的出现和“蝴蝶效应”的发生，提高医疗质量，保证医疗安全。（一）疑难病例：入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳、病情危重的病例。（二）集体讨论：凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。一周未确诊，全科讨论；二周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，科间讨论。1.科内讨论流程：由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，科内有关人员参加；2.科间讨论流程：由经治科主任提出，报请医务处组织全院相关科室专家参加讨论；经治科主任主持，必要时医务处派人主持。五、疑难病例讨论制度（三）书面记录：讨论过程中，主管医师应在疑难病例讨论记录本上做好书面记录并及时纳入病案。1.记录的内容：（1）日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务（2）经治医师报告病情（3）讨论目的（4）讨论意见（每人发言记录）（5）结论或主持人意见（6）记录者签名（四）履行疑难病例讨论制度应力戒：1.对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2.疑难病例讨论目的不明确；3.疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；4.参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；5.疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；（四）履行疑难病例讨论制度应力戒：6.记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；7.综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；8.综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行；9.综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。（一）具体规定：凡住院死亡包括入院不足24小时死亡者，都要组织讨论。（二）期限：一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内讨论。（三）参加人：科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。六、死亡病例讨论制度（四）讨论记录内容：1.时间、主持人、参加人员2.病历报告。3.个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。4.结论和小结。5.记录者签名。完整的讨论记录纳入病历。（五）履行死亡讨论制度应力戒1.讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取人云亦云、不负责任的态度；2.讨论者发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际；查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达到讨论之目的；3.死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是编造而已。（一）适用范围：病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须进行术前讨论。七、术前讨论制度（二）术前讨论流程1.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并协商后，确定手术方案、步骤、应对术中可能出现问题的方法，做好术前谈话，并履行签字手续。术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录》，并及时纳入病案。（二）术前讨论流程3.术前讨论记录内容：（1）时间、主持人、参加人员；明确诊断；手术指征；手术准备情况；手术方案；（2）麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施；（3）术后主要治疗、护理措施；（4）术中用血的选择；（5）围手术期抗菌药物选择；（6）记录者签名。（一）手术分级：依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。八、手术分级管理制度（二）手术医师分级1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3.低年资主治