癌症患者疼痛的护理

癌症患者疼痛的护理湖北医药学院内科护理教研室柯昌云学习目标1、了解疼痛的概述（定义、现状及分类）2、熟悉疼痛常用的评估方法3、熟悉癌症疼痛的药物治疗4、掌握癌症疼痛患者的护理5、熟悉止痛药临床应用中的具体问题疼痛的定义一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。癌痛现状世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。癌痛现状据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。疼痛分类根据疼痛的发生和延续时间分为：急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制慢性痛：指痛大于3月，临床较难控制；突发疼痛：发生突然而且间断发作。疼痛分类根据疼痛的生理机制可分为：躯体痛：部位明确，刺酸痛；内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛癌症三阶梯止痛指导原则2002评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则20027岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛评估的要求：入院时，在常规作入院评估时、手术后6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值≥4分为重点评估患者，每天4次，连续3d，分值＜4分，每天1次;癌症患者疼痛的评估（续）癌症急性疼痛的管理（续）带镇痛泵病人的评估、指导癌症患者疼痛的评估(续）疼痛评估分值的绘画方法：在体温单34-35℃之间，每一格为2分，共10分，35℃处为10分，34℃处为0分，用蓝铅笔画兰园点并连线，35℃旁用蓝黑钢笔竖写“疼痛”两字；对疼痛患者采取任何干预措施（含药物和非药物）和有病情变化时，随时记录。三测单疼痛评估记录药物治疗是癌痛治疗的主要方法以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’（剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）口服给药是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛持续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法过去(错误的)现在（正确的）基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用癌痛的规范化治疗－GoodPainManagement定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训非阿片类药物非阿片类药物：阿司匹林对乙酰氨基酚保施泰TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）环氧合酶-2抑制剂：塞来昔布癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物阿片类药物：吗啡芬太尼美施康定：控释技术与硫酸吗啡活性成分相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂，（WHO）奥施康定：盐酸羟考酮控释片，具有独特的双相吸收模式，38%即释成分，62%控释成分，使其能在1小时内快速起效果，持续12小时辅助药物类型抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛苯妥英钠、加巴喷丁等抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛氟西汀、赛乐特、阿米替林等催眠镇静药：地西泮等止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理镇静开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理恶心呕吐1，一般一周内都能耐受2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片2片qN.止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理药物过量，呼吸抑制1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.止痛药临床应用中的具体问题------阿片类药物的副作用处理尿潴留1，尿潴留的发生率一般低于5%2，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。止痛作用弱，为吗啡的1/3~1/4止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（3~18h)，毒性很大。止痛药临床应用中的具体问题------度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。关于阿片类药的“成瘾性”耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989误区一：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区二：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4时，应缓慢减量药物治疗的注意事项1基本原则是采用个体化治疗方案。2止痛药最好的给药途径是口服。3对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。4接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以