核安全文化

核安全文化核安全文化1、切尔诺贝利事故的教训2、为什么要强调核安全文化3、什么是核安全文化4、如何加强核安全文化事故事件偏离特大事故（切尔诺贝利）重大事故具有场外危险的事故（三哩岛）无明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常低于本表级别安全上无重要意义国际核事件分级表1、切尔诺贝利事故的教训世界上最严重的核事故：切尔诺贝利核电站事故当地时间，1986年4月26日凌晨1时24分，前苏联切尔诺贝利核电站4号机组在试验时不幸失控，引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质释入大气，28人死亡（其中6名消防队员），厂区30公里范围内近12万居民被应急撤离，放射性沉降物影响到大片欧州国家，成为世界上最严重的核事故。1、切尔诺贝利事故的教训切尔诺贝利核电厂位于前苏联加盟共和国乌克兰首府基辅市北郊130公里处，离白俄罗斯边境约20公里，共有4台核电机组，每台100万千瓦，由北向南成一条直线，各间隔150米，4号机组在最南端，分别于1977、1979、1982和1983年投入运行，另有2台当时在建，发电量占乌克兰发电量的一半。1、切尔诺贝利事故的教训切尔诺贝利核电站有4台电功率各为100万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，事故发生在4号机组，当时正在低功率工况下（计划25%功率）做汽机惰转状态下的发电试验。试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长活性区强迫冷却时间的可能性。把试验看成一次非核试验，没有与负责运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，没有注意到可能的风险。1、切尔诺贝利事故的教训2%低浓铀，2台汽轮发电机组,1660根工艺管道、每根内装2个组件、每组件有18根燃料棒，211根控制棒。1、切尔诺贝利事故的教训事故经过情况：4月25日（五一节前的周五）1：06开始从100%满功率（热功率320万千瓦）工况下开始降功率3：47降至50%功率，按计划关闭一台汽轮发电机组14：00按基辅电网调度要求，推迟降功率（如不推迟，可在白班试验），以50%功率连续运行约10小时，氙毒上升，不断提控制棒补偿反应性（程序规定：有效棒数小于26根要经总工批准，实际已小于此数）23：10开始继续降功率24：00交接班1、切尔诺贝利事故的教训事故经过情况：4月26日0：05继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至72万千瓦以下（70万千瓦以下会出现正温度系数），最低达3万千瓦1：00操纵员成功地将功率恢复为热功率20万千瓦1：15切除蒸发器自动停堆信号（重大违反程序！）1：19提棒增加功率，此时堆内可能只有8根棒了（要求堆内至少有15根棒），操纵员得到反应堆是稳定的假象1：23：04关闭汽轮机主汽门，开始情转试验1：23：10自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升1：23：40手动紧急停堆1：24二声爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氢气爆炸，随后引发石墨碳化产生的可燃气体大火1、切尔诺贝利事故的教训到5月2日有1800架次军用直升机抛投5000多吨砂子、粘土、硼（40吨）、铅（2400吨）、白云石（600吨）等材料26日早晨用4小时撤离核电站所在地的25000名居民用1216辆大型公共汽车、300辆卡车，撤离30公里范围内的约12万名居民400人15天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建石棺5月9日扑灭石墨引发的大火1、切尔诺贝利事故的教训已毁坏的4号机组正在建石棺的4号机组切尔诺贝利核电站事故的技术原因1、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷2、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数3、在事故前反应堆工况下的正停堆效应4、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配5、运行组织中缺乏安全文化，因而不能补救事故前早已知道的严重缺陷6、从技术安全上看，对试验大纲审查不够7、违反运行程序8、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置9、缺乏对超设计基准事故的保护切尔诺贝利事故的主要经验教训1国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；2设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素；3运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险；4工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；5从上到下，普遍缺少安全文化意识。压水堆与切尔诺贝利核电站设计比较项目RBMKPWR安全意义堆型石墨水冷堆，具有正的功率系数，运行不稳定压水堆，具有强的负功率系数负功率系数使反应堆固有稳定，不会发生功率陡升。控制棒价值设计与下落时间在特殊配置下插棒引入正反应性，插棒全程需20秒控制棒总是引入大的负反应性，全程在2秒以内必要时快速中止链式反应。反应堆体积高7米，直径12米高3.6米，直径3.2米物理性能耦合很弱，大堆芯易引起氙震荡。控制保护系统比较简单设计充分操纵员干预能力与设计有关，简单设计过于依赖人员，可靠性差。安全壳无安全壳有强健的安全壳安全壳在万一发生事故时能有效包容放射性物质，减少外泄。切尔诺贝利事故中暴露的管理问题管理问题在安全上的意义任意变更试验条件由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨大隐患。安全分析不充分，技术规范和运行规程不完备，人员培训不足总体上把握机组状态很困难，致使机组处于极不稳定的状态。闭锁反应堆保护系统通道使机组失去自动保护功能。旁路堆芯应急冷却系统失去了异常工况下挽救堆芯的能力。运行与管理人员缺乏对安全的正确态度机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习惯。无专责管理安全的高层领导安全问题难以引起高层关注。无事先充分准备的事故处理规程发生意外时无所适从，耽误判断与决策时间。1、切尔诺贝利事故的教训事故的原因是：在一座已经确认存在重大设计缺陷、没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五.一献礼前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查的运行不稳定的试验，而且在试验中严重违反运行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试验条件，造成了严重事故。事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。安全，实际上是一种心态，是个人和公众对政府、社会和企业在某一领域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、粮食、社会治安、自然灾害等）所采取的应对危害或风险的保障措施的信赖。这方面的保障措施越全面，越周到，越详细，个人或公众在这个领域的安全感越高。2、为什么要强调核安全文化什么叫安全?2、为什么要强调核安全文化核电危险性的来源核裂变－－功率陡升的可能强放射性－－辐射损伤高温高压水－－融化和喷放剩余反应性－－潜在的能量来源衰变热－－停堆后继续过热的可能(1)核能利用过程中会产生大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质（半衰期数万年甚至数十万年以上），如若外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害。关注核安全的主要原因2、为什么要强调核安全文化（2）由于核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，公众普遍存在“恐核心理”。关注核安全的主要原因2、为什么要强调核安全文化（3）由于重大核事故的跨国界特性，一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视。关注核安全的主要原因2、为什么要强调核安全文化关注核安全的主要原因（4）因为核能技术的神秘性和复杂性，而且为了防止核扩散，核能技术一直处于高度保密之中，被蒙上了一层神秘的面罩。2、为什么要强调核安全文化国际原子能机构(IAEA)核安全咨询专家组报告定义：核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。3、什么是核安全文化安全文化的发展历史安全丛书75－INSAG－1安全丛书75－INSAG－3安全丛书75－INSAG－41986INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用“安全文化”这个术语。1988《核电厂安全原则》中“安全文化”被强调为安全管理的基本原则。1991专门讨论“安全文化”的概念。强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全。安全丛书INSAG－152002《强化安全文化的关键实践》提出了安全文化的7个关键要素安全文化的总体特性决策层的承诺管理层的承诺个人的承诺安全文化质疑的工作态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯职责界定安全实践的界定与控制资格与培训奖励与惩罚监查、评估与比较安全政策声明管理机构资源自我约束机制安全文化是指存在于组织和个人中的各种特性和态度的总和，这就是由于安全的重要性，必需保证把它放在最优先的位置上。对政府决策层-制定核安全政策；-明确核安全职责；-建立独立的核安全监管部门；-提供核安全所需的充足的财力和称职的人力资源。对管理层-明确各级人员的职责和分工；-制定并检查工作方法；-对人员进行资格审查和培训；-建立合理的奖惩制度；-建立和实施完善的监察和审查程序。对个人-质疑的工作态度；-严谨的工作方法；-互相交流的工作习惯。我了解这项工作任务吗？我的责任是什么？我的工作和安全的关系如何？我具备完成任务的必要技能吗？与我相关的其他人的责任是什么？有什么异常情况？我是否需要帮助？什么地方可能会出错？出现失误会造成什么后果？应该怎样防止失误？万一出现故障，我该怎么办？质疑的工作态度从他人处获取信息向他人传达信息无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录正确填写工作日志和工作单提出新的安全建议良好的沟通习惯弄懂工作程序按程序办事对意外情况保持警惕出现问题停下来思考必要时，请求帮助追求纪律性、时间性和条理性谨慎小心工作切忌贪图省事走捷径严谨的工作方法3、什么是核安全文化表面层次安全文化：是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、文明生产、环境秩序等。中间层次安全文化：是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、制度建设等。深层次安全文化：是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方式、行为准则、价值观等。安全文化的三个层次3、什么是核安全文化第一阶段：安全被认为是外部的监管要求。（要我安全）第二阶段：追求良好的安全业绩。（我要安全）第三阶段：安全持续改进，寻求安全管理方法。（完善安全）安全文化的三个阶段4、如何加强核安全文化安全承诺安全管理理念工作理念策划程序修正卓越服从核监管部门的监管保持高度透明度自觉遵守核安全法规遵纪守法的自觉性质保体系四个凡事制度建设4、如何加强核安全文化决策层、管理层和个人的核安全文化多重屏障纵深防御保守决策过程控制团队精神经验反馈风险管理根本原因自我评估持续改进追求卓越沟通交流自主创新将核电安全管理引入到常规电安全管理,形成中电投的安全管理特色4、如何加强核安全文化安全管理理念:任何事故都是可以避免的。对生命和健康的无谓毁坏，是一种道义上的罪恶；对可以预防的事故，不采取必要的预防措施，负有道义上的责任。采用先进技术手段与加强管理，有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任。安全文化表现为一种正确的思维习惯正确的思维习惯之一：始终坚持安全第一做好风险防范“除非证明是安全的，否则我们就认为是有问题的。”“一切皆有可能”安全文化表现为一种正确的思维习惯正确的思维习惯之二：过程保证结果“好的过程控制一定会导致好的结果”过程和结果过程控制也叫过程管理，它是用过程保证结果。过程控制是人类半个世纪质量管理的经验和结晶。我们传统的做法是重结果忽视过程，重目标忽视对目标的管理，到头来目标完不成，结果不理想。安全文化表现为一种正确的思维习惯正确的思维习惯之三：细节决定成败“重要的是做好眼前的每一件小事“细节决定成败世界上怕就怕“认真”二字中国并不缺少“雄韬伟略的战略家”，缺少的是“精益求精的执行者”。并不缺少各类管理制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。细节决定成败外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比较的话，值得深思。“中国人有