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北京工业大学学生（寒/暑）假住校信息登记表学生姓名民族学号性别所在学院辅导员（本科生填写）导师（研究生填写）邮箱手机假期住校时间段2017年6月19日至2017年月日居住宿舍楼号宿舍号家庭住址家庭电话假期住校原因：申请人承诺我承诺严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，听从学校指挥，服从学校管理。注意人身安全，注意自身防盗、防火、防赌毒黄、防爆、防交通事故，绝不参加各种形式的不法活动。自觉遵守作息制度，晚间按时回宿舍休息，不无故晚归或夜不归宿，不留宿外来人员，不使用任何违章电器等。中途离校或短期外出及时向导师、学院和宿管人员请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到并销假。遇到突发事件立即与导师、学院和宿管人员联系。承诺人签字：2017年月日导师/辅导员意见：（○同意○不同意）。导师/辅导员签字：年月日学院意见：（○同意○不同意）。副书记签字并盖学工办章：年月日学校宿舍管理中心意见：年月日备注：此表由学生下载后打印，如实填写好，由导师（或辅导员）签字后，由学院学生办公室负责老师审核，签字盖章后，再上交至学生所在宿舍楼管理室进行指纹录入。