儿童呼吸道疾病

小儿呼吸系统疾病儿科教研室付荣大纲要求了解小儿呼吸系统解剖生理特点了解小儿呼吸系统免疫特点了解小儿呼吸系统疾病的常用检查方法小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法解剖特点-上呼吸道鼻：鼻腔相对短小鼻道狭窄黏膜柔嫩富于血管解剖特点-上呼吸道鼻窦：上颌窦和筛窦:新生儿很小2岁增大12岁充分发育额窦和蝶窦:分别于2岁及4岁才出现婴幼儿较少发生鼻窦炎鼻腔粘膜与鼻窦粘膜想连续急性鼻炎常累及鼻窦学龄期儿童鼻窦炎并不少见解剖特点-上呼吸道鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，瓣膜发育不全，开口接近内眦感染易引发结膜炎咽鼓管宽直短呈水平位鼻咽炎常引发中耳炎解剖特点-上呼吸道咽部：狭窄且垂直腭扁桃体：1岁末逐渐增大，4-10岁高峰，14-15岁逐渐退化咽扁桃体（腺样体）6个月已发育，肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征解剖特点-上呼吸道喉部：呈漏斗形，喉腔狭窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织炎症时引起声嘶和吸气性呼吸困难气管支气管：短且狭窄黏膜柔嫩血管丰富软骨柔软弹力组织缺乏支撑差容易感染/充血/水肿-呼吸不畅右主支气管短粗-异物毛细支气管炎平滑肌薄而少肿胀和分泌物堵塞-呼吸道梗阻解剖特点-下呼吸道解剖特点-下呼吸道肺肺泡量少：肺泡数新生儿（2500万）为成人（2~6，平均3亿）8%肺泡面积小：初生时2.8m2，8岁32m2，成人75m2血管丰富间质发育旺盛-血多气少-易感染粘液堵塞-间质炎症、肺气肿、肺不张解剖特点-下呼吸道胸廓胸廓：短前后径长桶状胸肋骨：水平位膈肌：高胸腔小呼吸肌发育差肺部病变时易出现呼吸困难纵膈纵膈相对大周围组织柔软疏散，限制呼吸胸腔积液或气胸时易移位生理特点-呼吸频率与节律呼吸型年龄呼吸频率（次/分）呼吸节律呼吸型新生儿40--44呼吸及其不稳定深浅交替间歇、暂停节律不齐腹式呼吸逐渐过渡胸式呼吸~1岁30~3岁24节律不齐3~7岁22逐渐接近成人~14岁18--20各年龄小儿呼吸频率与节律呼吸功能特点肺活量储备不足，易发生呼衰小儿肺活量50~70ml/Kg成人大于小儿3倍小儿代偿呼吸量最大达2.5倍，而成人达10倍生理特点-呼吸功能特点潮气量：6-10ml/kg每分通气量：按体表面积与成人相近气体弥散量：按单位肺容积与成人相近气道阻力：气道管径小，阻力大，易喘息生理特点-呼吸功能特点呼吸道感染呼吸道特异非特异免疫功能均差咳嗽反射及纤毛摆动差，肺泡吞噬细胞功能不足辅助性T细胞暂时低下分泌性IgA、IgG含量低乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体低免疫特点检查方法体格检查呼吸频率改变：呼吸急促：~2月：≥60次/分，2~12月：≥50次/分，1~5岁≥40次/分。呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象发绀：末梢性发绀：血流缓慢，动静脉氧差较大部位中心性发绀：血流较快，动静脉氧差较小部位检查方法体格检查吸气时胸廓凹陷：胸骨上下、锁骨上窝及肋骨间隙凹陷--吸气性凹陷见于上呼吸道给梗阻或严重肺部病变吸气喘鸣和呼气喘息：吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长-上呼吸道梗阻呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长-下呼吸道梗阻检查方法体格检查肺部听诊哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻不固定的中粗湿罗音常来自支气管的分泌物吸气相特别是吸气末细湿罗音提示肺泡内分泌物其他：小婴儿呼吸困难常有呻吟、鼻翼扇动、口吐白沫支气管扩张、慢性肺炎可见杵状指小儿血液气体分析正常值项目新生儿～2岁2岁pH值7.35~7.457.35~7.457.35~7.45Pa02(kPa)8~1210.6~13.310.6~13.3PaC02(kPa)4.00~4.674.00～4.674.67~6.00HC03(mmol/L)20~2220~2222~24BE(mmol/L)-6~+2--6~+2--4~+2Sa02(％)90~9795~9796~98血气分析婴幼儿平均约9.3Kpa（70mmHg）7岁渐达成人水平10.6~13.3Kpa（80~100mmHg）PaO2低于8Kpa（60mmHg)才有影响PaCO2代偿性低婴儿平均4.6Kpa（35mmHg）18岁达成人水平5.3Kpa（40mmHg）SO2成人96%，婴幼儿93~95%PaO2低于6.67Kpa（50mmHg），PaCO2高于6.67Kpa（50mmHg），SO2低于85%--呼吸衰竭。检查方法胸部影像学胸部X线平片CT扫描MRI儿童支气管镜纤维支气管镜和电子支气管镜肺功能检查上呼吸道感染病因病毒90%鼻病毒流感副流感病毒细菌溶血性链球菌肺链流感杆菌支原体肺炎支原体流行病学全年发生，冬春较多，婴幼儿最多，学龄儿童减少飞沫传播、直接接触、肠道流行或散发传染期轻症最初几天，重症较长，继发细菌更长对病毒免疫力较短，1~2月或稍久，也可达数年病理变化血管扩张、单核细胞清润、粘膜下水肿中性细胞清润上皮细胞受损剥脱，痊愈修复临床表现局部症状（轻症）：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛，3~4天自愈全身症状（重症）：发热、烦躁、头痛、全身不适，乏力、食欲不振，消化道症状婴幼儿全身症状为主，热程2~3d至1w左右，高热惊厥，年长儿局部症状为主体征：咽充血、扁桃体肿大、淋巴结肿大肺部听诊一般正常肠道病毒感染多皮疹疱疹性咽峡炎2~4mm灰白色疱疹1~2d后破溃成小溃疡可见其他部位1w痊愈疱疹性咽峡炎咽结合膜热咽结合膜热高热、咽痛、眼部刺痛咽充血，分泌物滤泡性结膜炎淋巴结肿大1~2w痊愈急性扁桃体炎并发症中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、咽炎，扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎气管炎、肺炎肾炎、风湿热实验室检查血常规病因检查：直接和间接链球菌感染2~3w后ASO升高鉴别诊断流感急性传染病早期阑尾炎过敏性鼻炎治疗一般治疗抗感染治疗抗病毒药物抗菌药物链球菌感染疗程对症治疗急性喉炎临床表现发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征严重时发绀、烦躁不安、面色苍白、窒息喉梗阻分度Ⅰ°活动后吸气喉鸣，呼吸困难Ⅱ°安静时吸气喉鸣，呼吸困难Ⅲ°发绀，大汗，呼吸音低，心率快，心音低Ⅳ°衰竭、昏睡、面色苍白、呼吸音消失、心律不齐、心音钝、弱诊断和鉴别诊断诊断：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性呼吸困难鉴别诊断：白喉、急性会厌炎、喉痉挛、气道异物、先天畸形治疗一般治疗抗感染治疗激素对症治疗气管切开Ⅲ°以上小儿支气管肺炎(BronchiolPneumoniainChildren)大纲要求掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握：重症支气管肺炎的临床特点熟悉：支气管肺炎的病理生理了解：肺炎的分类进展：不同年龄肺炎的病原特点51Figure:Globaldistributionofcause-specificmortalityamongchildrenunderfive,2000-2003定义(Definition)肺炎（pneumonia）是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现概述(Introduction)儿科住院：肺炎占25%~65%好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类•支气管肺炎•大叶性肺炎•间质性肺炎病理分类病因分类病程分类病情分类•感染性肺炎•非感染性肺炎感染性•细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等•病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等•支原体：人肺炎支原体•原虫体：卡氏肺囊虫（真菌）•真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等•非感染性•吸入性、坠积性•过敏性、脱屑性、•化学性、风湿性、•放射性等分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类•急性1m•迁延1-3m•慢性3m分类（Classification）病理分类病因分类病程分类病情分类轻：无呼吸衰竭或其他系统受累轻，无中毒征重：出现呼吸衰竭或其他系统受累，中毒征分类（Classification）其他命名社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎医院获得性肺炎(hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎典型肺炎(typicalpneumonia）各种细菌性肺炎非典型肺炎(atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentifiedpneumonia）哪种分类最理想？It’simportanttoestablishmicrobiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!Butit’sdifficulty.BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解支气管肺炎（bronchopneumonia）病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗支气管肺炎（bronchopneumonia）病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗病因（Etiology）病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年来呈增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为8%～40%，年龄越小，混合感染的几率越高CAP常见病原（CommonPathogen）出生～生后20d•B族链球菌、G-肠道细菌、巨细胞病毒3周～3个月•沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属金黄色葡萄球菌属4个月～5岁•呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5～青少年•肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌支气管肺炎（bronchopneumonia）病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗病理生理（pathophysiology）病原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹症•感染中毒症状•循环系统症状•消化系统症状•神经系统症状•水电平衡紊乱毒素临床表现（Clinicalmanifestations）全身症状：发热、精神不振/烦躁、食欲减退、腹泻或呕吐呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎2月60次/分2～12月50次/分12月40次/分临床表现（Clinicalmanifestations）重症表现呼吸系统患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎。血气分析提示PO2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg时即为呼吸衰竭。神经系统（中毒性脑病）常有烦躁、嗜睡或两者交替，惊厥和意识障碍，球结膜