腰椎间盘突出症临床路径表单

1腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9-17天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，评估患者手术风险□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查□胸片、心电图□腰椎平片、CT/MRI□肺功能、超声心动（酌情）□消炎止痛药物（酌情）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊□术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术□术前禁食水□抗菌药物皮试□配血□一次性导尿包□备皮□术前晚灌肠长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□明日饮食□轴线翻身□伤口引流记量□留置尿管□抗菌药物□激素□神经营养药物临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□疼痛评估□宣教、备皮等术前准备□观察患者病情变化□心理和生活护理□提醒患者明晨禁水、禁食□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□术后疼痛评估病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名2时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成病历书写□根据引流情况，明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房□完成病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□腰椎术后护理常规□一级护理□饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗菌药物□激素□神经营养药物□脱水（酌情）□消炎止痛药物临时医嘱：□通便□镇痛□补液（根据情况）长期医嘱：□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□停留置尿管□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□神经营养药物□脱水（酌情）□消炎止痛药物□拔除引流，停引流记量（根据情况）□停激素临时医嘱：□换药□查血常规□查电解质长期医嘱：□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（酌情）□消炎止痛药物临时医嘱：□拍摄术后腰椎平片□查凝血分析主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□疼痛评估□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□疼痛评估□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□疼痛评估病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名3时间住院第7-8天（术后第4-5天）住院第8-16天（出院前日）住院第9-17天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□注意肢体肿胀与活动情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱□腰椎术后护理常规□二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□停抗菌药物临时医嘱：□换药□血常规□尿常规出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□一月后门诊复查□不适随诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□疼痛评估□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名