腰椎间盘突出症入院记录

疼痛医院入院记录疼痛科床号床住院号8003059821姓名:出生地：四川省射洪县年龄：岁单位：无性别：男性常住地址：四川省射洪县大榆镇大桥村婚况：已婚入院时间：2015年04月27日09：50民族：汉病史采集时间：2015年04月27日11：00职业：居民病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：反复腰及右下肢疼痛6年，加重3月。现病史：患者诉6年前无明显诱因出现腰部及右下肢疼痛，疼痛以右侧大腿，小腿后侧放射样疼痛为主，当地作针灸，理疗，口服止痛药（具体不详）对症等治疗。右下肢疼痛症状明显缓解，偶有下肢麻木，常因负重后腰部及右下肢疼痛加重，未做其它特殊治疗。入院前3月，患者因腰扭伤后出现腰及右下肢疼痛复发加重，在当地给予针灸，牵引对症等治疗后上述症状无明显缓解。为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认外伤输血史，否认高血压病，糖尿病，冠心病，高血脂等病史，否认食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物接触史。婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查体温36.7℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压100/60mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉涩。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正疼痛医院入院记录疼痛科床号床住院号8003059822常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见异常，触无震颤，心界不大，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查及明显异常。专科检查：脊柱、四肢外观无明显畸形，腰段脊柱活动困难。双下肢无水肿。腰4-5棘间及双侧椎旁压痛，叩击时放射至左大腿后侧疼痛，左下肢外侧疼痛。腰5-骶1棘突棘间压痛（+），仰卧挺腹试验（+），梨状肌牵拉试验（+），股神经牵拉试验（+），直腿抬高试验左侧70°、右侧60°，加强试验左侧70°、右侧50°，双侧“4”字试验(-),屈颈试验（-），关节位置觉正常，左下肢肌肉轻度萎缩，双下肢肌力：右侧IV级；左侧V级，右下肢痛、温、触觉减退，以足趾为甚，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常存在，膝腱反射及跟腱反射正常。Hoflinann征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规:WBC7.3x10^9/L，RBC5.91x10^12/L,PLT131x10^9/L。随机血糖：5.40mmol/L。DR检查提示：1.心肺未见明显异常2.腰椎退行性改变。腰椎间盘CT检查显示:1.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。2.腰椎骨质退行性变。入院诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症（L4-5；L5-S1）2、腰椎退行性变医师签名：