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癌症疼痛诊疗上海专家共识2019复旦大学肿瘤医院成文武内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗定义的扩展延伸组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验组织损伤和心理认知和社会功能癌痛管理的目标：4A•优化镇痛(optimizeAnalgesia)•优化日常生活(optimizeActivitiesofdailyliving)•使药物不良反应最小化(minimizeAdverseeffects)•避免不恰当给药(avoidAberrantdrugtaking)内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗癌痛评估原则：常规•主动、常规评估，入院8小时内完成癌痛评估原则：量化数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法IDPain量表：神经病理性疼痛癌痛评估原则：全面•疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史影响疼痛改善癌痛的干预治疗抑郁状况的缓解社会经济地位的高低伴随疾病的多少癌痛评估原则：动态•患者癌痛过程•全程管理•制定个体化的用药方案和癌痛评估计划•根据需要及时调整内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗癌痛的及早治疗原则LancetV383:1721-30治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方面都有改善ControlInterventionControlIntervention3months4monthsCamillaZimmermann,etal.Earlypalliativecareforpatientswithadvancedcancer:acluster-randomisedcontrolledtrial.LancetV383:1721-30早期姑息治疗的获益癌痛的及早治疗原则•意大利，32家中心，1450例•回顾性研究-描述性统计分析-早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例早期镇痛治疗的获益*各组比较的P值均0.05•早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率•阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛•增加强阿片类药物的使用内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗药物治疗：非阿片类药物•不主张联合使用两种非阿片类药物药物治疗：阿片类药物药物治疗：弱阿片类药物-曲马多•机制•弱μ-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能•注意事项•最大剂量为400mg/d•极量疗效也次于强阿片类药物•增加癫痫发作的风险•增加5-羟色胺综合征的风险药物治疗：弱阿片类药物•镇痛效能无显著优势•易出现耐药•剂量天花板效应2019年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多2019年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的替代药物药物治疗：小剂量强阿片类药物首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物特点可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤360mg）曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤400mg）氢可酮仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物吗啡低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物药物治疗：阿片类药物-滴定A羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期内完成滴定B羟考酮缓释片组1h、4h内、24h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组C主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性更好药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定NRS≥4（中重度疼痛）或出现未控制疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者背景给药：缓释吗啡10-30Mgq12h或缓释盐酸羟考酮10-20mgq12h给药解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%24小时评估疗效和不良反应疼痛评分7-10分疼痛评分4-6分疼痛评分1-3分背景剂量增加前24小时总剂量50-100%解救剂量24小时背景给药药物剂量的10-20%背景剂量增加前24小时总剂量25-50%解救剂量24小时背景给药药物剂量的10-20%计算前24小时所需口服药物总剂量转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案疼痛影响睡眠（中重度疼痛）单次即释阿片类药物解救阿片类药物未耐受阿片类药物耐受中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片，分为2份，q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据疼痛影响睡眠或爆发痛≥3次盐酸羟考酮缓释片的剂量增加50%以此类推，3天内疼痛未控制门诊复诊疼痛不影响睡眠且爆发痛3次维持目前羟考酮缓释片的剂量药物治疗：阿片类药物-药物的选择每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药药物治疗：阿片类药物-剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲马多150mg吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5羟考酮15-20mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1药物治疗：阿片类药物指南不做推荐药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理•便秘最为常见•持续存在，应重新评估原因和严重程度•缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮•二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛：辅助镇痛药物•减少不良反应或者增加疗效•常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛•低剂量起始，个体化给药•4-8天内见效•常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等辅助镇痛药物：抗惊厥类药物•用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛辅助镇痛药物：抗抑郁药物•三环抗抑郁药物•选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）•5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素•地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛•价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确•推荐剂量4-8mg/d•优选在早晨给药内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗门诊患者的管理门诊癌痛管理非创伤的缓/控释药物为首选提高患者依从性住院管理与居家管理的桥梁强阿片类药物的使用是关键定期随访指导患者正确服药门诊患者的管理•首次随访•注重疼痛程度、性质、部位的评估•爆发痛的处理•再次随访•注重疼痛的评估•药物不良反应预防及处理方法•爆发痛的处理•鼓励患者记录疼痛日记或随笔•疼痛加重、爆发痛•调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案内容概要一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二．癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三．癌痛的及早治疗原则四．药物治疗新进展五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六．加强门诊癌痛患者的管理七．癌痛的多学科治疗多学科治疗多学科治疗多学科治疗腹腔神经丛阻滞上腹下丛阻滞多学科治疗骨穿针置入骨水泥可见骨水泥分布满意谢谢！