骨科重点

骨科重点总结第六十九章运动系统理学检查法运动系统包括脊柱和四肢的骨、关节、肌肉、肌腱、筋膜、滑膜、神经、血管、淋巴等组织和器官，是人体的重要系统。运动系统外科学临床上常称为矫形外科学（orthopedics）或骨科学常用的检查方法：①影像学检查：普通X线片检查、分层摄影、CT、螺旋CT三维重建（CT-3D）MRI、放射性核素骨扫描（ECT）、造影、超声检查等②电生理检查：肌电图、体感诱发电位等③关节内镜检查④实验室严查：血液、尿液、关节液、浆液等的化学检验⑤组织学检查：病理切片、免疫组化、细胞化学、分子病理学等⑥基因诊断技术等第七十章骨折概述骨折（fracture）:骨的完整性破坏或连续性中断。1.骨折成因：⑴暴力作用①直接暴力：暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。②间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌肉收缩使肢体受力部位的远处发生骨折。⑵积累性劳损又称应力性骨折（stressfracture），指长期、反复、轻微的直接或间接外力作用于骨骼的某一点上使之发生的骨折。好发于第2、3跖骨和胫腓骨，骨折无移位。⑶骨骼疾病：病理性骨折。2.骨折段的移位：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位。3.骨折分类：A.依据骨折的程度和形态：①不完全骨折：青枝骨折、裂纹骨折、骨小梁骨折（显微骨折）；②完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折、压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺分离。B.依据骨折处是否与外界相通：闭合性骨折，开放性骨折C.依据骨折复位后是否稳定：①稳定性骨折：横形骨折，青枝骨折，裂纹骨折，嵌插骨折等②不稳定性骨折：斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折4.骨折临床表现：A.全身表现：休克，感染B.局部表现：1）一般临床表现：疼痛与压痛，局部肿胀与瘀斑，功能障碍；2）特有体征：①畸形（短缩，成角，旋转畸形），②反常活动（骨折后，在没有关节的部位出现异常的活动）③骨擦音及骨擦感5.骨折愈合过程：血肿炎症机化期，骨痂形成期，骨板塑形期6.骨折愈合形式：I期愈合（直接愈合：骨断端紧密接触血运损害较少，骨质无吸收，从X片上看不到骨痂）；II期愈合（间接愈合，即通过内外骨痂形成以及改建使骨折愈合，愈合效果较I期愈合更优）7.骨折愈合临床标准①局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；②影像学标准：X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；③功能标准：在解除外固定后伤肢能满足一下要求：上肢能平举1kg达数1分钟，下肢能不拄拐杖在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。8.影响骨折愈合的因素（大题）：①全身因素：年龄、健康。②局部因素：骨折的类型和数量、骨折部血液供应.、软组织损伤、感染、软组织嵌入③治疗方法不当：反复多次的手法复位、不适当的切开复位、过度牵引、固定不确实（最关键）、清创不当、不适当的功能锻炼。9.骨折的急救处理：①抢救生命②创口包扎③妥善固定④迅速转运10.骨折的治疗原则：复位、固定（外固定、内固定）、功能锻炼。A.复位：⑴解剖复位:恢复骨折段正常解剖关系，对位（两骨折端接触面）、对线（纵轴关系）⑵功能复位：遵守的标准：①旋转、分离移位：必须完全纠正②缩短移位：成人下肢骨折不超过1cm，上肢不超过2cm③成角移位：具有生理弧度的骨干，可允许与弧度一致的10°以内的成角。侧方成角必须完全复位④侧方移位：长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位应不少于3/4切开复位的手术适应症：①骨折断端软组织嵌入②关节内骨折③手法复位和外固定难以复位者④骨折并发重要血管神经损伤者⑤多发性骨折⑥骨折畸形及骨不连者11.开放性骨折的处理A.分为三度：一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤被割裂或挫灭，皮下组织与肌肉有中等度损伤。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经伤。B.清创（伤后6~8小时是清创术黄金时间）、组织修复、创口引流及闭合、应用抗生素及肌注破伤风抗毒素12.骨折的并发症A.早期并发症:①休克②感染③重要内脏器官损伤④重要血管损伤⑤神经损伤⑥脂肪栓塞综合症⑦骨筋膜室综合征B.中晚期并发症:①坠积性肺炎②褥疮③下肢深静脉血栓形成④骨化性肌炎创伤性关节炎⑤关节僵硬⑥急性骨萎缩⑦缺血性骨坏死⑧缺血性肌挛缩⑨骨发育障碍13.骨折延迟愈合（delayedunion)：指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4-8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨延迟愈合。X线表现为骨折端骨痂少，骨折线明显，断端无骨硬化。找出延迟愈合的原因对应处理即可。骨折不愈合（nonunion）：指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。X线表现为骨折端骨痂少，骨端有分离，断端萎缩光滑，髓腔闭塞。手术治疗。不愈合的先兆：骨折端硬化和髓腔闭塞，骨折处有假关节活动。不愈合的分类：肥大性和萎缩性，前为骨折端加宽、过量骨痂形成，后为无或很少骨折反应、骨端硬化或吸收、没有骨痂形成。骨折延迟愈合与骨折不愈合的区别：骨折延迟愈合无骨硬化表现；骨折不愈合两断端萎缩光滑、硬化。14.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（compartmentsyndrome）：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生在小腿和前臂掌侧，进一步发展可导致肌和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。⑴病理过程：骨筋膜室压力升高，缺血-水肿恶性循环。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有三个不同的发展阶段。①濒临缺血性肌挛缩②缺血性肌挛缩③坏疽⑵临床表现：①疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。②患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指（趾）时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。③患处表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内压力增高。④远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不说明血运良好。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”字：疼痛（无痛）、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉⑶治疗最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。早期彻底切开筋膜减压可以使血液循环获得改善，有效地防止肌肉和神经发生缺血性坏死，避免发生Volkmann挛缩。静脉甘露醇脱水，切忌抬高患肢。第七十二章上肢骨折1.外科颈：在解剖颈下2-3cm处，是骨松质与骨皮质交界处，为外科颈，是肱骨近端易骨折的部位。2.肱骨干骨折的移位特点：在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外向近端移位；当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。肱骨干中下1/3骨折容易发生桡神经损伤，引起垂腕。3.肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交叉处发生的骨折。伸直型肱骨髁上骨折近断端损伤肱动脉、正中神经，引起骨筋膜室综合征。4.尺桡骨双骨折的类型：①直接暴力引起同一平面的骨折②间接暴力引起不同平面的骨折（桡高尺低）③扭转暴力引起不同平面斜行或螺旋形骨折（桡低尺高）第七十四章下肢骨折及关节损伤1.股骨颈骨折分类：A.按骨折线走形部位分类:①头下骨折②头颈型骨折(易发生股骨头坏死、骨折不愈合)③经颈型骨折B.按骨折线倾斜角分类①Ⅰ型:外展骨折，pauwels角30°,稳定度最好②Ⅱ型：30°pauwels角50°，稳定性次之③Ⅲ型：内收骨折pauwels角50°，稳定性最差。C.按骨折移位程度和进程分型（Garden分型）I型：不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；II型：完全骨折，但无移位；III型：完全骨折，部分移位；IV型：完全骨折，完全移位；股骨颈骨折并发症：①股骨头坏死②骨折不愈合治疗：A.无移位股骨颈骨折的治疗：对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗。B.移位股骨颈骨折的治疗：大部分股骨颈骨折为有移位骨折，除年龄过大且全身情况差，合并心、肺、肝及肾功能障碍不能耐受者，均适应手术治疗。（1）复位方法：手法复位、牵引复位、切开复位（2）内固定术①空心加压螺钉内固定②滑动式钉板系统C.人工关节置换术D.儿童股骨颈骨折的治疗一般采用手法复位，在X线透视引导下，用多针或细螺丝钉内固定。2.股骨干骨折移位股骨上1/3骨折：近折段呈现屈曲、外展及外旋畸形，远折段向上、向内、向后移位。股骨中1/3骨折：重叠移位，骨折向外成角，但移位受暴力方向影响较大。股骨下1/3骨折：近折段内收，远折段向后移位。第七十五章骨盆骨折和髋臼骨折1.骨盆的损伤机制：前后挤压暴力、侧方挤压暴力、垂直剪切暴力、混合暴力。开书型损伤：前后挤压的暴力作用在耻骨联合或髂后上棘，导致单髋或双髋强力外旋，引起开书型损伤，即耻骨联合分离。如果外力进一步作用，可以损伤骶棘韧带与骶髂关节前韧带。2.骨盆分离挤压试验：用双手按住两侧髂嵴给予内旋、外旋、向上及向下的应力，任何超量的活动均视为异常。（骨盆挤压分离试验阳性见于骨盆骨折)。第七十六章脊柱脊髓损伤1.脊柱骨折损伤机制：压缩骨折、屈曲—分离骨折、旋转骨折、伸展—分离骨折。2.Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，椎体水平状撕裂性损伤。3.三柱理论：前柱:椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带中柱:椎体和椎间盘的后1/3和后纵韧带后柱:关节突关节和关节囊，上，下棘间韧带和黄韧带4.寰椎前后弓骨折：又称Jefferson骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引致寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。此骨折向椎孔四周移位，不压迫脊髓，不产生脊髓受压症状。5.齿突骨折I型:齿突尖部骨折，II型：齿突基底部与枢椎体交界处骨折，III型:齿突骨折延伸及枢椎椎体6.枢椎椎弓骨折(hangman’sfracture):又称绞刑者骨折，骨折后枢椎椎弓向后移位，椎体向前移位，故称为枢椎创伤性滑脱。7.脊髓损伤分类：脊髓震荡、脊髓休克、不完全脊髓损伤（前脊髓综合症，后脊髓综合症，中央脊髓综合症，脊髓半切综合症）、完全性脊髓损伤、脊髓圆锥综合症、马尾损伤。①脊髓震荡(concussionofthespinilcord)：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射和括约肌功能全部丧失，迟缓性瘫痪（软瘫），数分钟或数小时内即可完全恢复。②脊髓休克(spinilcordshock)：脊髓与高级中枢联系中断，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，一般持续1-6W，多在3W恢复。恢复顺序：由尾端到头端，由简单到复杂，由低级到高级。③不完全性脊髓损伤a.前脊髓综合症：前2/3损伤，损伤平面以下浅感觉消失，深感觉正常，预后最差b.中央脊髓综合症：常为脊柱过伸性损伤，上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能c.后脊髓综合症：髓受损平面以下运动功浅感觉存在，但深感觉分布区消失d.Brown-Sequared综合征：亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。④完全性脊髓损伤:截瘫：胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉、运动产生障碍；四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪⑤脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S3～5脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于L1椎节，当仅圆锥损伤时骶副交感神经核损伤，下肢神经的感觉和运动存在，鞍区感觉