第八版儿科学配套课件-传染性单核细胞增多症

儿科学传染性单核细胞增多症InfectiousMononucleosis2传染性单核细胞增多症概述病原学流行病学发病机制病理临床表现实验室检查诊断预后治疗预防34概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。5病原学EBV是本病的病原体。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。6病原学EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约150～180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。7病原学EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。病原学②早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。89病原学④淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。病原学⑤膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。1011流行病学口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型症状12发病机制EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21EBV进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，TCL）发病机制1314发病机制TCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。发病机制1516病理淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。17临床表现潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状1.发热：一般均有发热，体温38～40℃不等，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重18临床表现2.咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难19临床表现3.淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退20临床表现4.肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂21临床表现5.皮疹:部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4～6日出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着22临床表现本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。23临床表现并发症①神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等②心包炎、心肌炎③EB病毒相关性噬血细胞综合症④其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少⑤脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发24实验室检查1.血常规:外周血象改变是本病的重要特征异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，具有诊断意义。2.血清嗜异凝集试验(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，此抗体体内持续存在2～5个月。实验室检查2526实验室检查3.BV特异性抗体:VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。4.EBV-DNA检测采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。27诊断1.典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）2.外周血异型淋巴细胞＞10%、嗜异凝集试验阳性3.EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断4.特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊28诊断鉴别诊断：本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。29预后本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为1%～2%多由严重并发症所致30治疗1.临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用2.抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议3.静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好31治疗4.α-干扰素亦有一定治疗作用5.重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗32预防由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于与EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。