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急性腹痛主讲：李广林第一节概述一、引起急性腹痛的常见疾病（一）消化系统疾病急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。（二）泌尿系统疾病上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。（三）妇科疾病宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。（四）心胸疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。二、临床急诊处理程序急症处理的程序应该是三个重要步骤：简要收集资料→判定病情→采取急救措施。（一）临床资料的收集1、病史与症状主要靠询问方法来收集（1）现病史①主要症状：腹痛发病的缓急疼痛的部位、性质、持续性还是阵发性，有无放射。腹痛的严重程度。与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。②伴随症状●发热●消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、呕血●心肺症状：胸闷、气短、心悸●泌尿系症状：尿血、尿急、尿频、尿痛●外生殖器症状：阴道出血、阴囊形状、肿胀、疼痛，睾丸大小③发病诱因和原因：饮食不洁、油腻饮食、暴饮暴食及酗酒；外伤（2）既往史①是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术史；以往有无类似发作②有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药史（3）月经史2、体格检查与辅助检查（1）体格检查要点①一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况②有无皮疹、脱水、水肿、黄疸③体位:自主体位／被动体位／辗转体位④生命体征，注意有无休克⑤心肺情况⑥腹部检查应注意视诊：外形（膨隆、凹陷），胃型、肠型、胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）触诊：压痛、反跳痛和肌紧张（→腹膜炎体征→外科情况？）肿块叩诊：有无移动性浊音（→腹水？内出血？）肝浊音界是否消失（→穿孔？）听诊：肠鸣音有无异常（活跃→胃肠炎？肠梗阻？消失：麻痹性肠梗阻？）⑦肛门、外生殖器，必要时做妇科检查（2）必要的辅助检查①化验●血、尿、粪常规●血肝功（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖●血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）②心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者③影像学检查●X线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）●腹部B超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及腹腔●CT检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患●血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者④诊断性腹腔穿刺，腹水化验⑤内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者（二）判断病情包括三个步骤：①是不是急腹症、②可能时什么脏器的疾病、③疾病属性是否相符1、怎样判断是不是急腹症急腹症非急腹症发热多先腹痛后发热多先发热后腹痛疼痛部位比较明确常不固定疼痛程度较重较轻按压反应拒按喜按腹膜刺激多为阳性多为阴性腹式呼吸减弱或消失基本正常病变部位的脏器定位2、可能是什么脏器的疾病关键环节是熟悉两个：一是病变部位的脏器定位；二是病变的特异性临床特点常见疾病临床特点急性胃炎饮食不当，持续性腹痛伴阵发性绞痛，恶心、呕吐，吐后缓解，上腹轻压痛，肠鸣音活跃胃痉挛寒冷或饮食刺激，阵发性绞痛，上腹轻度压痛，肠鸣音活跃。解痉止痛效果好急性胰腺炎暴饮暴食，饮酒，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀、发热。上腹轻压痛，肠鸣音活跃胃十二指肠溃疡季节性、规律性发作，反酸嗳气、消瘦胃十二指肠溃疡穿孔突发性刀割样疼痛，蔓延全腹，恶心呕吐，腹腔游离气体急性心肌梗死胸痛时间﹥30分钟，左手臂或颈部痛，伴气短、恶心，出汗，室性心率失常，心源性休克胆道蛔虫症突发钻顶样疼痛，阵发性加剧伴恶心呕吐，缓解期自如，查体无阳性体征急性胆囊炎突发绞痛，阵发性向右肩放射，伴恶心呕吐，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，墨菲征（+），肝区叩痛右侧输卵管结石突发绞痛伴腰痛，向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射，伴恶心呕吐，血尿肠蛔虫症突发钻顶样疼痛阵发性家具伴恶心呕吐缓解期自如查体无阳性体征左侧输尿管结石突发绞痛伴腰痛，相同侧下腹、会阴、大腿内侧放射，伴恶心呕吐血尿急性肠炎伴有明显腹泻、脱水，肠鸣音活跃肠痉挛阵发性绞痛可自行缓解反复发作，热敷有效过敏性紫癜伴瘀点性皮疹、粘膜出血、发热、可变的神经精神异常上尿路结石突发绞痛伴腰痛，向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射，伴恶心呕吐血尿泌尿系感染发热伴尿频尿急尿痛，患侧腰部叩击痛，尿内白细胞增多宫外孕已婚，停经，腹部剧痛，伴有内出血容貌，休克急性盆腔炎年轻，有生殖感染性疾病，发热，触痛急性阑尾炎转移性固定性右下腹疼痛，伴恶心呕吐发热，局部压痛明显，可有腹膜刺激征阳性缺血性肠病（肠系膜下动脉）突发，痉挛性疼痛，伴有腹泻、暗红色血便肠易激综合症便秘和腹泻交替，抑郁、焦虑、消化不良缺血性肠病腹痛重（多为全腹）腹膜炎体征（与症状不符）急性肠梗阻腹胀、腹痛、呕吐、排气排便停止，腹部压痛，可有腹膜刺激征阳性糖尿病酮症有糖尿病史，伴极度口渴多尿，呼吸有烂苹果味急腹症病变性质的临床表现特点病变性质临床表现特点炎症1.腹痛为持续性并逐渐加重2.有全身炎症反应梗阻1.起病急，多为突发性2.疼痛剧烈，多为绞痛3持续性疼痛阵发性加剧穿孔1.突发，疼痛迅速扩散到全腹2.疼痛激烈为刀割样3.腹膜刺激征明显，舟状腹、板状硬4.气腹征象：肺肝界消失出血1.持续性腹痛，开始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎症刺激）2.腹膜刺激征，开始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎症刺激）3.腹部移动性浊音（+）4.内出血征象5.常伴发休克绞窄1.起病急2.持续性特通，阵发性加剧3.腹膜刺激症状逐渐加重4.腹部外形可能不对称，腹部触诊可能触及肿物5.常并发休克缺血1.发病突然2.逐渐出现腹膜刺激征3.疼痛剧烈4.常有原发病原因（三）采取急救措施急性腹痛常用抗生素用药量及途径1.非手术治疗原则2.止痛药的应用①禁用强效止痛药②排除梗阻情况下，可选用解痉类止痛药3.抗生素的应用：所有合并发热或白细胞升高的腹痛患者分类抗生素名称用药量及途径奎诺酮类吡哌酸0.5ɡ2次／日，口服环丙沙星0.5-1.5ɡ2次日，口服0.2ɡ2次／日氨基苷类庆大霉素80㎎3次／日，肌注或静注链霉素0.5ɡ2次／日，肌注卡那霉素1.0-1.2ɡ3次／日，肌注；1.0-1.2ɡ2次／日，静脉酰胺类青霉素G钾盐200万-1000万U4次／日，静脉氨苄西林2.0-4.0ɡ，4次／日；12ɡ3次／日静脉大环内酯类红霉素1.0-2.0ɡ克拉霉素250-500㎎2次／日（4）抑酸药的应用：适用于胰腺炎、溃疡病及所有不明原因的上腹痛。雷尼替丁0.15ɡ，静脉入壶，每日2次或0.15克，口服，每日2次（5）对于明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压2.手术指征：（1）空腔脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎（2）实质脏器破裂大动脉瘤破裂，宫外孕合并出血性休克（3）血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻。3.术前准备:(1)禁食、禁饮水（12小时禁食、4小时禁水）(2)半坐位（没有休克时）（3)胃肠减压（4)建立静脉通道，补液（5﹪葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液）(5)抗生素第二节常见疾病的识别急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃、十二指肠溃疡泌尿系结石病因1.阑尾官腔阻塞2.胃肠道疾病影响大量饮食，暴饮暴食、胆道梗阻、如结石或或等1.多合并胆囊结石2.胆道蛔虫3.诱因:进食油腻食物或饱餐史既往溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状1.上尿路结石：代谢性因素2：膀胱结石中以磷酸镁铵结石较多临床症状1.典型症状为转移性右下腹疼痛2.可伴有恶心呕吐，时有腹泻3.常有发热，体温38℃左右急性上腹痛，多为持续性；可向腰背部放射；伴有腹胀恶心呕吐突发右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射；可伴有恶心呕吐发热黄疸突发上腹刀割样剧痛迅速向全腹扩展，可向肩胛放射可伴恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现1.肾输尿管结石：肾绞痛；血尿、梗阻以上部位积水，泌尿系感染2.膀胱结石：尿痛排尿障碍3.尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴，可有血尿和脓尿急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃十二指肠穿孔泌尿系结石体征1.右下腹麦氏点压痛2.肌紧张及反跳痛3.阑尾周围脓肿体征：右下腹右压痛性包块、边界不清、固定4.闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性1.多数右上腹压痛，严重可有明显压痛肌紧张反跳痛2.多半有腹胀肠鸣音减弱或消失3.格雷特纳征或库伦征阳性4.胆道梗阻可出现黄疸1.右上腹压痛伴肌紧张及反跳痛2.墨菲征阳性3.肝区叩痛阳性4.穿孔时可有弥漫性腹膜炎体征1.板状腹有明显腹膜刺激征压痛仍以上腹为重2.肝浊音界缩小或消失3.肠鸣音减弱或消失多正常，绞痛发作时，肋脊角有压痛及局部肌紧张辅助检查1.血常规2.B超优势可发现肿大的阑尾或脓肿形成1.血常规2.血尿淀粉酶升高●尿淀粉酶起病后6-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶12-14小时开始升高持续约1-2周●淀粉酶的高低不一定反应病情轻重3.血生化：转氨酶升高、血钙降低、电解质紊乱4.腹部B超与CT1.血常规2.血生化：肝功损害或黄疸3.B超：胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，可见胆囊结石或胆道中蠕动的蛔虫体1.立位腹透或腹平片：膈下游离气体2.腹腔诊断穿刺可抽出为内容消化液1.尿常规2.B超3.泌尿系X平片：95%以上结石可能在X线平片中发现4.排泄性尿路造影：可显示结石所致肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃十二指肠溃疡泌尿系结石诊断1.转移性右下腹疼痛可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。2.查体右下腹麦氏点压痛，肌紧张反跳痛，阑尾周围脓肿体征：右下腹有压痛性包块、边界不清、固定，闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性。3.辅助检查：白细胞升高伴核左移，腹部B超肿大阑尾或者脓肿形成。1.病史：有胆道疾病、大量饮酒暴饮暴食史等2.典型症状：急性持续性剧烈上腹痛，可向腰背部放射3.体征：上腹压痛、肌紧张和反跳痛；腹胀肠鸣音减弱或消失；Grey-Tumei征；黄疸4.辅助检查：血常规示白细胞升高及核左移；血尿淀粉酶升高；B超可发现胰腺肿大，脓肿等。1.病史：进食油腻食物或饱餐史，胆囊结石或胆道蛔虫史2.症状：突发右上腹阵发性绞痛向右肩背放射。恶心呕吐发热黄疸3.查体：右上腹压痛肌紧张反跳痛，墨菲征阳性，肝区叩痛阳性4.辅助检查：WBC增高，血生化肝功损害B超胆囊增大等1.病史:溃疡病或慢性上腹痛病史近期有活动症状2.症状：突发上腹刀割样剧痛迅速向全腹扩展，可向肩胛放射可伴恶心呕吐及发热3.查体：板状腹有明显腹膜刺激征压，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失4.辅助检查：X线透视膈下游离气体，腹腔诊断穿刺可抽出为内容消化液1..肾输尿管结石：肾绞痛；血尿、梗阻以上部位积水，泌尿系感染。尿化验红细胞增多，X线多显示结石，B超能确认结石是否在尿路中2.膀胱结石：膀胱刺激征，尿检红细胞及脓球，X线B超3.尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴，可出现血尿脓尿。尿道探子检查，直肠指诊，X线摄片有助检查第三节常见疾病的处理一、急性胰腺炎禁食、补液、抑酸、抗感染、导泻、利胆与胃肠减压（一）基层处理：尽快呼叫120，不要滥用止痛药，途中注意1.禁食水2.胃肠减压3.腹痛剧烈可肌注阿托品0.5㎎或山莨菪碱10㎎禁止使用强效镇痛药4.补液、抗生素生理盐水100㏕+甲硝唑0.915ɡ，静脉点滴：生理盐水500㏕静脉点滴5.休克等重症表现的患者应进行抗休克治疗（二）有条件的医院1.完善辅助检查化验血常规，血、尿淀粉酶；电解质、血糖、肝功及黄疸指标等；腹部B超检查；腹部透视或X线平片2.判定胰腺炎类型（1）水肿型应非手术治疗①禁饮食、饮水②胃肠减压③可肌注阿托品0.5㎎或山莨菪碱10㎎禁止使用强效镇痛药④补液应积极静脉补液和维持电解质酸碱平衡成人每日生理需要液体量为2000-2500，补液要慎重，能口服就不要静脉给液，静脉给液必须见尿补钾，补氯化钾浓度不得﹥0.3﹪⑤抑制胰腺分泌（1）H2受体阻滞剂（2）生长抑素剂⑥抗生素应用：生理盐水100㏕+环丙沙星0.2ɡ静脉点滴；5％葡萄糖溶液500㏕+甲硝唑0.915ɡ静脉点滴⑦抑制胰酶活性：胰蛋白酶抑制剂⑧中药：胃管注入，复方清胰汤（加减）：金银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）(2)出血坏死型应转送上级医院