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简明疼痛评估量表姓名：____________出生日期：____/_____/___性别：女性男性电话：____________记录日期：___/_____/___一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛?1．是2．否二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。三、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最重的程度。012345678910不痛您能想象的最痛四、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛最轻的程度。012345678910不痛您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在24小时内疼痛的平均程度。012345678910不痛您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。012345678910不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛?――――――――――――――――――――――――――――――――八、请圈出一个百分数，以表示24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少?0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％无缓解完全缓解九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。A．日常活动012345678910无影响完全影响B．情绪012345678910无影响完全影响C．行走能力012345678910无影响完全影响D．日常工作012345678910无影响完全影响E．与他人的关系012345678910无影响完全影响F．睡眠012345678910无影响完全影响G．生活乐趣012345678910无影响完全影响