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手外科医院杨少芬2013-3-22医疗保险政策及常见问题12政策解读深圳社会保险常见问题政策解读深圳市现行社会保险的险种参保范围基金筹集和管理医疗保险待遇重点药品管理参保人管理大型设备管理一、深圳市现行社会保险的险种基本医疗保险养老保险失业保险工伤保险生育保险本市实行多层次社会医疗保险制度。建立：基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。基本医疗保险：包含综合医疗保险、住院医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医保、农民工医疗保险）医保形式。综合医保住院医保农民工医保医疗保险的形式综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。二、参保范围住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（六）市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。三、基金筹集本人工资总额的9％（含地补、生育），其中单位7％，个人2％综合医保市上年度城镇职工月平均工资的1％（含地补、生育），其中单位交0.8％，个人交0.2％住院医保每人每月12元，其中单位8元，个人4元农民工医保市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金。市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。基金的管理一、门诊待遇（一）综合医保：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病•门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。•“十大检查”：记帐80%•输血记帐：90%•门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资5%(2012年7月—2013年6月为2757元)以上部分，70岁以下参保人报销70%，70岁以上参保人报销80%。•3种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)：记帐90%•社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付，•扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资的(2012年7月—2013年6月为4595元)，其超出部分可以：①本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用②定点药店购买药品目录内的非处方药③定点医院就诊时自付的基本医疗费用④支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用•退休人员：个人帐户一次性补助500元，并每月补助20元。四、医疗保险待遇重点（二）住院医保和农民工医保：就近选定社康中心门诊•药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60%•诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐120元；•门诊输血：记帐70%•3种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)：记帐90%•每年门诊费用不超过800元•经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述1、2条支付90%。二、住院待遇（一）综合医保：•三个目录内的在职记帐90%，退休记帐95%•住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元•千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐60%，也有最高限额•床位费：最高60元/床日（二）住院医保：同综合医保，只是没有退休记帐的以上参保人地方补充医疗保险连续参保6年以上不设最高支付限额。（三）农民工医保：•住院起付线：同综合和住院医保•千元以上医用材料：同综合和住院医保•床位费：最高37元/床日•起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为95%、90%、80%、70%。三、家属统筹和少儿医保（一）家属统筹：门诊看病：三个目录内的，十大检查，80%记账，20%现金自付住院治疗：不设起付线，符合医保规定的记帐90%，每年最高记帐12万元（二）少儿医保：父母帐户支付门诊费用：可用其参加综合医保的父母帐户超过上年度1个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。住院起付线：与住院医保相同千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐60%七种特材：按原医保政策的设最高限额。门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、器官移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇。1、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费。2、治疗项目类医疗费用（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；（2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；（4）近视和斜视矫形术费用；（5）戒烟、戒毒的费用；（6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；（7）人工肝治疗；（8）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。医保住院不予偿付的医疗服务类、治疗费用和其它费用2、其他医疗费用（1）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；（2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；（3）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；（4）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；（5）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；（6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；（7）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；（8）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；（9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；（10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；（11）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；（12）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；（13）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；（14）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。12医保病人原则上使用医保目录内药品，严格按药品说明书适应症用药，不超范围用药；严格执行限制性药品的使用规定，不超限用药，做到合理用药。使用医保目录外药品时，病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任人负责。3出院带药限医保药品目录内属于治疗本人的药品，一般不超过七日量。（工伤限带药7天）不准带检查和治疗出院。门诊急性病每次用药为三天量，慢性病一般不超过七天量，因病情需要最长不超过一个月。五、药品管理4代开药：必须出示以下资料。（1）患者以前的就诊病历（2）患者社保卡（3）代开药人的身份证资料齐全时，医生应要求代开药人在处方背面注明代理人的身份证号码、联系电话。参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：（一）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；（二）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；（三）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；（四）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；（五）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；（六）弄虚作假参保的；（七）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；（八）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；（九）经举报有违反《办法》规定行为的；（十）其他违规情形。六、参保人管理颅内多普勒血流图（TCD）活动平板心电图（ECG—ETT）动态心电图（HOLTER）X—射线计算机断层成像（CT）单光子发射计算机断层显像（SPECT）核磁共振成像（MRI）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）高压氧舱治疗（HBO）心脏彩超（UCG）45678912310数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗七、大型设备管理大型医疗设备检查和治疗项目包括：（我院无大型设备）深圳社会保险常见问题1、深圳市现行社会保险的险种有哪几种？答：我市现行社会保险包括养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。2、基本医疗保险包含哪几种形式？答：包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。3、什么是基本医疗保险“三个目录”是指什么？答：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“三个目录”。4、参保人可以委托他人代开药吗？答：可以，需提供（1）患者以前的就诊病历（2）患者社保卡（3）代开药人的身份证（社保卡设有密码者可不提供）资料齐全时，医生应要求代开药人在处方背面注明代理人的身份证号码、联系电话。5、综合医保个人帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资（4595元）的，其超出部分可以用来做什么？①本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用②定点药店购买药品目录内的非处方药③定点医院就诊时自付的基本医疗费用④支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用6、参保人的住院起付线，有何规定？答：按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。7、哪些人员应参加地方补充医疗保险？答：综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应参加地方补充医疗保险。8、农民工医疗保险参保人住院有何规定？答：起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为95%、90%、80%、70%。9、农民工医疗保险参保人的门诊？社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超