XX市中心医院“患者安全目标”培训

医院等级评审-医疗安全---XX市中心医院“患者安全目标”培训评审办公室2012-05-10ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无卫生部评判方法卫生厅评判方法前言痕迹化管理：落实PDCA前言工作方式效果评价汇总分析实施检查计划质量改进医疗安全检查内容----核心制度交接班、、三级医师查房等核心制度输血质量合理使用抗菌药物手术流程质量“四合理”制度医疗安全-核心医疗制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度会诊制度手术分级制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度交接班制度医疗安全检查内容----专项检查危急值压疮发生防止跌倒设备、设施安全情况手卫生医疗安全—怎么做？程序项目资料医疗安全P计划与标准医疗安全的相关法律法规医疗安全委员会人员、职责医疗安全管理制度医疗安全相关制度（如查对制度、医患沟通制度、医嘱制度、手术安全管理等）处理突发纠纷事件应急预案突发事件应急预案医疗安全事件报告与预警制度DC培训院级：安全培训计划、记录医务部：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）科室：培训记录检查医务部督查方式、检查记录质控办月检查：运行病历10芬、终末病历20份、死亡病历及输血病历、急诊留观病历等科室自查记录（科室管理手册）后勤部门定期安全巡查记录A总结医务部：月、季、年总结质控办全院质量月/季/年报、科室质量月报科室：月、季、年总结；反馈意见改进医务部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗安全持续改进每季度召开医疗质量安全管理委员会、缺陷管理委员会会议1质量管理委员会整理后，报院长、医疗质量管理委员会、缺陷管理委员会，得到批准后，实施质量改进3专题研究、分析医疗服务质量管理中存在的问题，查找原因，提出改进意见和建议2•正确识别病人•提高有效沟通•提高风险药物的使用安全•确保正确的手术部位、正确手术操作、正确的手术病人•减少医院感染风险•减少病人跌倒造成伤害的风险等一、医疗安全目标医疗安全目标1一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录查对制度评审采用A、B、C、D、E五档表述方式•Ａ-优秀•Ｂ-良好•Ｃ-合格•Ｄ-不合格例：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理查对制度•1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村医疗卡编号、身份证等）对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施（是否有制度？）•2、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。•3．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）•4．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责查对制度•4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度（1）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接（2）对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定（3）对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程（4）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名查对制度•5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）（1）对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（2)至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份医疗安全目标2二、提高用药安全2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物提高用药安全•1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度（2）有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定（3）相关员工知晓管理要求，并遵循提高用药安全•2、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求（1）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定（2）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（3）相关员工知晓管理要求、具备识别技能药剂科完成？（药剂科完成）提高用药安全•3、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认（1）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（2）有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。（3）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（4）有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（5）正确执行核对程序≥90%。提高用药安全•4、药物不良反应有观察、记录、报告•5、急救车内药品按期定位、定数存放，有检查记录•6、执行安全输液操作规范及预防输液反应预案医疗安全目标3目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用医务人员之间的有效沟通1、按规定开具完整的医嘱或处方（1）有开具医嘱相关制度与规范（2）医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程2、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程（1）有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（2）医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行（3）下达口头医嘱应及时补记并签名医务人员之间的有效沟通•3、有危急值报告制度与处置流程（1）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围（2）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录（3）医生接获临床危急值后及时追踪与处置（4）相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行医疗安全目标4目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程手术安全核对1、有手术患者术前准备的相关管理制度（1）有手术患者术前准备的相关管理制度（2）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱2、有手术部位识别标示相关制度与流程（1）有手术部位识别标示相关制度与流程（2）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记（3）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定（4）患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位手术安全核对•3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（1）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（2）手术安全核查项目填写完整医疗安全目标5目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性5.3器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手卫生规范•1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施（1）根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范（2）手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷院感科督促完成手卫生规范•2、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）（1）对医务人员提供手卫生培训（培训资料、培训签名）（2）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示（3）手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%（4）抽查医务人员2名手卫生规范--文字资料程序项目资料手卫生规范P计划与标准标准：卫生部《医务人员手卫生规范》手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生管理制度意外事件应急预案及处理程序宣传图片D培训院感科：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）科室：培训记录C检查院感科每月督察记录（尤其重点科室）科室自查记录（科室管理手册）A总结院感科月、季、年总结；反馈科室：月、季、年总结；反馈意见改进院感科：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗安全目标6目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质