静脉溶栓---李建辉

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗河南科技大学第二附属医院神经内科一病区李建辉脑血管病定义脑血管疾病（脑卒中、脑中风）是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。是急性脑血管病的一种常见表现。如果一个人突然出现：偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉障碍全脑症状：头痛、呕吐和昏迷脑卒中中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万脑卒中主要分为缺血性和出血性分类1：缺血性脑血管疾病70%～80%2：出血性脑血管疾病10%～30%脑中风是怎么发生的？脑中风的最主要病因——动脉粥样硬化血栓形成7发生脑中风，该如何处理？尽快到综合性医院就诊在有效的时间内动脉或静脉溶栓是治疗脑血栓最有效的手段，能最大限度降低病残或完全康复强调早期发现，早期溶栓；脑中风的早期发现面瘫(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？肌无力(Armweakness)能伸举上肢吗？言语困难(Speechdifficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？尽早就诊，快速行动(Timetoactfast)如果出现中风发作症状，请立即致电120静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中严格筛选适应症及禁忌症：缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶栓治疗（I类，证据水平A）3～4.5小时（I类，证据水平B）静脉溶栓适应症（3小时内）发病3小时内有神经功能缺损的急性脑梗死年龄18岁以上患者或家属签署知情同意书2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性卒中发病3小时内静脉溶栓禁忌症（3小时内）病史相关：近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;可疑蛛网膜下腔出血；近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史;有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;近期颅内或椎管内手术;活动性内出血静脉溶栓禁忌症（3小时内）检查相关：血压过高：收缩压≥180mmHg或舒张≥100mmHg血糖2.7mmol/L已口服抗凝药INR1.7或PT15秒急性出血倾向：包括血小板计数100x109/L48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等）CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）静脉溶栓适应症（3～4.5小时内）缺血性卒中发病3～4.5小时内发病3～4.5小时内有神经功能缺损的急性脑梗死年龄18岁以上签署知情同意书静脉溶栓禁忌症（3～4.5小时内）年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同3小时内美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：1.首选rtPA2.推荐脑卒中6小时内使用尿激酶100万～150万IU溶栓治疗静脉溶栓药物选择rt-PA溶栓使用方法推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：静脉rt-PA(0.9毫克/公斤体重,最大剂量90毫克)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐,A级证据)，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。溶栓小组多学科协作团队多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗急诊科急诊预检静脉溶栓介入科血管造影神经外科外科手术机械取栓放射科检验科多模式影像抽血神经内科溶栓小组评估优化绿色通道1、预检护士快速识别预检护士全员定期培训FAST初评：面-臂-言语-时间立即电话通知卒中小组缩短急诊停留时间优化绿色通道2、强化多学科联动卒中小组7天×24小时值班安装溶栓专线10分钟到达急诊接诊全程陪同检查途中谈话、签署知情同意优化绿色通道3、全院安装统一绿色通道标识优化绿色通道4、保障溶栓优先绿色通道专用章：先诊疗后缴费5、20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果优化绿色通道6、溶栓专用药物绿色通道避免取药延误治疗优化绿色通道补缴费用CT/CTP预检护士快速识别建立静脉通道抽血送检NICU静脉溶栓通知病房准备溶栓专线签署知情同意办理入院途中谈话抽血送检抽血送检影像评估现场决策专员接诊临床评估无缝链接，更快更通畅时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑1分钟=190万神经元坏死3-4.5小时静脉溶栓6小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入尽可能快的血管内介入尽可能快的静脉溶栓尽可能快的动脉穿刺IMSⅢ分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%溶栓时间表项目时间就诊到完成CT、抽血、通知溶栓小组＜20min开始静脉溶栓时间＜60min就诊到动脉鞘注＜2小时动脉置鞘到开始取栓＜30min血管再通＜90min缩短DNT溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化29建立溶栓流程介入科手术室保留导尿超4.5小时患者、恶性卒中、后循环梗死、心源性脑栓塞；静脉溶栓失败动脉溶栓/介入取栓NCU病房出血：神经外科或NCU4.5小时内患者无溶栓禁忌NCU静脉溶栓