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急性脑卒中的救治流程和进展浙江大学医学院附属二院神经内科楼敏•关于溶栓的新指南•脑卒中院内流程管理的重要性•国外流程管理的借鉴•流程操作实践大纲中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较://未来20年，卒中患者人数将增加4倍静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:NINDS研究(1995年):3小时内ECASS-III研究(2008年):3-4.5小时内IST-3研究(2012年):6小时内rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63AHA2013指南：静脉溶栓静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。较07版，扩大了溶栓时间窗。对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。特别强调了溶栓获益的时间依赖性。特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。关于静脉溶栓的建议对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg(Ⅰ类，证据水平A)。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐）Timeisbrain脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟1.9百万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年•Stroke,2006;37(1):263•幕上大血管梗塞后•急性缺血性卒中后神经元的丧失时间就是大脑——越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加Lancet.2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组r-TPA溶栓治疗的成功来源•Rt-PA•时间•规范•一个人可以做到，一个科室？一个区域？……针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查LBE2.2急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imagingtime）和发病至治疗时间（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250.2.CanJNeurolSci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.ArchNeurol2007;64:1466-1474.•急救系统（120）•急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）•脑血管病医生或神经科医生3-5联合团队减少院内的延迟增加溶栓治疗率卒中组织化治疗流程Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004识别卒中公共教育院前紧急送至急诊院内急诊团队快速评估影像快速完成CT治疗tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法•Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.•2012年1200例卒中患者，溶栓36%•院前急救的参与•院前预通知•化验和CT提前约•不等CT报告•TPA预混•CT室用首剂•不从CT室至急诊•到院后直接至CT•CT室评估病人•提前获取病史•CT室抽血、指测INR•多选用CT缺血性脑卒中急性期治疗现状平均年龄65.0±12.6岁男性60.7%Stroke2011;42:1658-64Titleinhere中国国家卒中注册(CNSR)132家医院纳入14702例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊12.6%适合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓•发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：–美国70%–中国9%•我国DNT115分钟，CTNT86分钟•我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%——路漫漫其修远兮国内流程面临的主要问题急诊室的布局和患者的转运血生化检查耗时长知情同意耗时长各步骤衔接的合理性流程操作实践1.急诊分诊急诊预检由经培训的护士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短DoortoStroketeam时间开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图快速识别卒中的方法----辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中AnnEmergMed1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke2004;35:1355-13592.症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟•相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症）询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS)完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT以上过程在10分钟内完成神经功能缺损的评估--NIHSS•1994年经过美国认证•是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表•与卒中预后有明显的相关性NIHSS可预测卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42NIHSS评分的特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况NIHSS与溶栓后出血相关性•NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS≤5者的11倍•ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关•荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍•中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血3.影像学评估IneligibleforTPACT早期改变大于1/3MCA范围ASPECTS评分•适用于MCA供血区缺血的评分工具•把MCA供血区在两个层面上分成10个区•MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍Stroke.2006;37:973高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT•预测溶栓预后的DRAGON评分•70%•100%•2%4.跨学科合作溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间监测指标:Door-to-NeedleTime(DNT)将DNT时间分为两部分:达到医院-出发影像检查出发影像检查-开始用药目标值:DNT80min持续质量改进监测计划指标类型□结构□过程□结果■过程和结果监测频率每月数据来源医院信息系统方法学■回顾性□现状监测区域急诊室计划1.成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。2.现场调查和原因分析3.改善急性脑梗死病人的院内流程4.对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训•干预措施-PDCA实施1.神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位2.急诊室：对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道3.放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料4.检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验，30min内出报告5.后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅6.医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题5.知情同意交流经验谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性，让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性，最后告知静脉溶栓的可能风险知情同意交流经验让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）知情同意交流经验溶栓过程管理溶栓前管理：由卒中