第五节--慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第五节慢性阻塞性肺疾病人的护理姜德阔【概述】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种不完全可逆性其流受阻为特征，呈进行性发展的肺部疾病。全世界死亡率居艘有死因的第四位，我国北方成人调查占3%。慢性支气管炎（简称慢支）当慢支和肺气肿病人的肺功能检查出现其流受阻并且不能完全可逆时，可视为COPD。病人只有慢支、肺气肿，而无气流受阻，不视为COPD。支气管哮喘具有气流受阻，但具有可逆性，不视为COPD。指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。慢性支气管炎阻塞性肺气肿（简称肺气肿）指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。【病因及发病机制】慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：①吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。②职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。③空气污染：二氧化硫，汽车尾气④感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡⑥其他呼吸道防御功能及免疫功能降低病因发病机制支气管壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道清除能力削弱粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿【病理生理】早期COPD病变于细小气道-闭合容积增大病变入侵大气道——通气功能障碍膨胀肺泡挤压周围毛细血管——血管退化，肺泡血流减少通气比例失调——换气障碍通气换气障碍——缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭【临床表现】【病理生理】（二）体征1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱2.触诊语颤减弱3.叩诊为过清音、肺下界下降4.听诊呼吸音减弱桶状胸桶状胸阻塞性肺气肿五大体征临床表现（三）COPD病程分期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。（四）并发症COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病【辅助检查】1．肺功能检查肺功能检查:用力呼气流速持续降低第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC%）＜60%残气/肺总量增加（RV/TLC）＞40%MVV（最大通气量）＜80%。【辅助检查】2．X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理减少或右肺大泡症象。X线胸片检查【辅助检查】3．动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。4．其他COPD合并感染时，血WBC↑,核左移,痰培养可能检出病原菌.【处理要点】1.稳定期治疗。支气管舒张药:短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱。祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。。长期家庭氧疗（LTOT）持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。2．急性加重期的治疗慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.如出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。治疗要点1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。较轻患者，多选择口服及肌注抗生素，而对于较重患者，多选用静脉注射抗菌谱较广的药物。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。【常见护理诊断及医护合作性问题】1．气体交换受损与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．低效呼吸形态与气道阻塞、隔肌变平以及能量不足有关4．活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关。5．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。6．焦虑与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位早期病人，视病情安排活动量，晚期病人已采取身体前倾体位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸。气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换气功能有关护理措施：1．病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持20—22。C和湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2．监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重。二.心理护理心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。（三）有效咳嗽咳痰的方法及指导1.深呼吸和有效咳嗽.咳痰:适用于神志清醒能咳嗽的病人.其方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3~5秒，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。2.湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒张剂，激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。3.胸部扣击与胸壁震荡：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶扣击1~3分钟，120~180次/分。操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次扣击时间5~15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。4.机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。【护理措施】（四）氧疗护理遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。LTOT的指征:①PaO2小于60mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255--60mmHg或SaO2≤88%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。1.合理用氧：低氧血症者按医嘱实施合理氧疗，可鼻导管持续（或吸氧时间每天15小时以上）低流量吸氧，一般氧流量为1~2升，浓度为25%~29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。。向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。【护理措施】病情观察观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人营养状况。定期监测动脉血气分析变化，有无呼衰。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。有无心悸、胸闷、水肿及少尿，肺心病发生。【护理措施】（五）呼吸功能训练2．呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。•肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，缩唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼呼吸训练：腹式呼气和缩唇呼吸训练腹式呼吸训练：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法如下：①体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。②呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2～3：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l0～15分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。缩唇呼气训练：：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。（六）心理护理详细了解病人家庭对疾病的态度，关心病人与病人和家属共同制定实施康复计划消除病因、呼吸肌功能训练树立战胜疾病信心指导病人缓解焦虑方法七、健康教育1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。【护理措施】（八）用药护理遵医嘱应用抗生素，致其广阔张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。