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抗心绞痛药AntianginalDrugsOuyangC.H概述心绞痛(anginapectoris)：是冠状动脉粥样硬化性心脏病常见症状，由于心肌需氧与冠状脉供氧之间平衡失调，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧综合症。典型症状表现为阵发性前胸压榨性疼痛或闷痛，向左上肢放射。主要发病学基础是心肌需氧与供氧的平衡失调，代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、K＋等）聚积心肌组织，刺激神经末梢，引起不同类型的心绞痛发作。TypesofAngina劳累性心绞痛：稳定型心绞痛：心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3月内无改变，诱发因素、发作频率、程度、性质基本相同，休息或用硝酸甘油后能迅速缓解.初发型心绞痛：未曾发生过心绞痛或心肌梗死患者初次由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2月内，或症状消失数月的稳定型心绞痛病人再发生心绞痛.恶化型心绞痛：原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛发作频率、程度、诱发因素表现出多样化，病情趋向进行加重自发性心绞痛:卧位型心绞痛，常在休息或睡眠时发生，持续时间较长，症状较重。发病机制可能与夜间低血压，卧位时回心血量增多潜在左心衰等有关。此类心绞痛可发展为心肌梗死或猝死.变异型心绞痛：临床症状与卧位型心绞痛相似，由冠状动脉痉挛引起，亦可发展为心肌梗死.梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的绞痛由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分残留的存活心肌处于严重缺血状态随时有再发生梗死的可能.TypesofAngina中间综合症：指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，其性质介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。混合性心绞痛:患者即可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可发生在心肌耗氧量无明显增加时。由冠状动脉病变使冠状动脉血流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，故患者兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。TypesofAngina冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部;冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢;冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。心脏冠脉解剖特征心脏冠状动脉左前降支解剖2钙盐沉积冠脉病变放射区域心肌对氧的需求与消耗正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛.心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁张力愈高氧耗愈多。心肌供氧与需氧的关系CoronaryBloodFlowOxygenSupplyOxygenDemandSystolicBPLVVolumeContractilityHeartRateLVWallTensionArrhythmiasIschemiaLVDysfunctionChestPain如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。抗心绞痛药通过恢复心肌供氧与需氧平衡发挥疗效药物分类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯等。受体阻断药普萘洛尔,阿替洛尔、美托洛尔等。钙拮抗药维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。硝酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛），戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯，具高脂溶性，-O-NO2发挥疗效关键部分临床上最常用的抗心绞痛药物硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油(nitroglycerin)Pharmacologicaleffect1.对血管的作用（1）舒张全身动脉和静脉，尤以舒张毛细血管后静脉为强，扩张小动脉的作用较弱，对较大的动脉也有扩张作用。（2）用药后血液贮积于大静脉及下肢血管，使回心血量减少心室充盈度和心室壁肌张力下降。（3）对头、面、颈部、皮肤、肺及冠状血管都有舒张作用。CH2CHCH2OOONO2NO2NO22.对心脏的作用治疗量时对心脏无明显直接作用；大剂量时，由于全身血管扩张，血压下降，反射性引起心率加快和心肌收缩力加强。3.对其它平滑肌的作用大剂量对尿道、胆道、内脏平滑肌也有松弛作用，但持续时间短，无实用价值。Pharmacologicaleffect1.降低心肌耗氧量：--舒张全身静脉和动脉；1)输张静脉(容量血管),降低前负荷：回心血量↓—心室容积—心肌壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓；2)舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：—外周阻力↓—心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓；3)低血压—反射性心率↑,心肌收缩力↑—耗氧量↑Mechanismsofantiangina治疗量时---总耗氧量↓心绞痛时：1)心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物堆积而处于高度舒张状态，再行扩张余地小2)冠状动脉的主干行走于心肌的外膜层，其分支常以垂直方向穿入心肌，并在心内膜层分枝成网，其血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响。心绞痛—缺血缺氧—左室舒张末压心内膜下冠A灌注压—心内膜血管受压面严重缺血；2.扩张冠脉，改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：Mechanismsofantiangina硝酸甘油作用：(1)选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区,--改善缺血区的血流供应。(2)降低左室充盈压，增加心内膜供血：—回心血量—左室舒张末压力,左室肌壁张力—心内膜血管阻力—利于血液从心外膜流向心内膜缺血区；3.保护缺血心肌细胞：释放NO，促进内源性PGI2等物质的生成与释放，对心肌产生保护作用。Mechanismsofantiangina给硝酸甘油后非缺血区缺血区非缺血区缺血区心肌局部缺血时输送血管阻力血管冠脉+++正常区心外膜心内膜心内膜下血管丛小动脉心肌缺血时供血情况SmoothMusclecGMPCa2+BloodflowATPBradykininCa2+NOPlateletcGMPEndothelialcellL-ARGCaCM+给药前给药后硝酸酯类：进入细胞—释出NO2-加H+还原生成NO与巯基反应生成硝基硫醇类(S-nitrosothiols)中间产物活化鸟苷酸环化酶cGMP生成激活cGMP依赖蛋白激酶,细胞内游离钙浓度,细胞膜K+通道的活性降低促使肌球蛋白轻链去磷酸化而产生平滑肌松弛血管扩张。舒张平滑肌的作用机制1.防治各类心绞痛发作：首选药物1)速效类:用以即时解除或缓解急性发作;坐位含服;(卧位—回心血量；站位—体位性低血压)2)长效类:预防发作。2.急性心肌梗死：能减少耗氧量，抗血小板聚集和粘附作用，缩小梗死范围，改善心室功能，提高心室颤动阈。3.充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。Clinicuses1.扩张血管—面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张—眼内压升高，青光眼禁用。2.高铁血红蛋白血症：1)机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降;2)静注亚甲蓝(美蓝)解救--高铁血红蛋白还原为血红蛋白。Adversereaction3.耐受性：1）连续服用2～3周后即可出现；2）本类药物存在交叉耐受性；3）耐受性机制：硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化巯基消耗,含量减少所致。4）间歇给药法:产生耐受性后,停药1～2周,使耐受性消退。长效类制剂：无药物作用间隙时间6~8h/日补充巯基供体:N-乙酰半胱氨酸、蛋氨酸等每一病人应从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地Drugresistance-受体阻断作用：阻断-受体,心肌收缩力,心率,血压心肌耗氧量；抑制心肌心室容积，心室射血时间延长心肌耗氧量—但总效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。改善心肌缺血区供血：心肌耗氧量—非缺血区血管阻力—血液流向已失代偿性扩张的缺血区—缺血区血流量；心率—心舒张期相对—有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；缺血区侧枝循环，缺血区灌注量。-受体阻断药改善心肌代谢：抑制脂肪水解酶，减少心肌游离脂肪酸的形成，增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少氧耗；促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧，从而发挥抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用。抑制血小板聚集：抑制二磷酸腺苷及肾上腺素诱导的血小板聚集，使冠脉血流较为畅通和防治心肌梗死。用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断，受体相对占优势—易致冠状动脉收缩；对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用-受体阻断药和硝酸酯类合用：宜选作用时间相近药物，Clinicuses用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：Clinicuses对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用-受体阻断药和硝酸酯类合用：宜选作用时间相近药-受体阻断，受体相对占优势,易致冠状动脉收缩心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；支气管扩张症；变异性心绞痛；久用骤停：反跳现象；β受体数量增加与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负性肌力)。Adversereaction•降低心肌耗氧量：抑制Ca2+内流—心肌收缩力↓，心率↓，血管平滑肌松弛血压下降↓，心脏负荷↓—耗氧量↓；抑制递质释放；•增加心肌供血：扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管—解除痉挛—增加缺血区灌注；增加侧枝循环，改善缺血区的供血供氧；抑制血小板聚集（变异性心绞痛首选药物---硝苯地平等）；•保护缺血心肌细胞:心肌缺血细胞膜对Ca2+通透性或Ca2+外排胞内Ca2+超负荷线粒体氧化磷酸化能力细胞死亡。本类药抑制Ca2+内流保护心肌细胞作用。钙通道阻滞药（calciumchannelblockers）临床适应症：各种类型心绞痛丹参酮Ⅱ-A磺酸钠尼可地尔其他抗心绞痛药能减少各自的应用剂量；能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左室容积增大舒张末期压力增加和射血时间；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快和心肌收缩性增强.通过不同机制提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧和供血，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。硝酸甘油可预防普萘洛尔引起的冠脉痉挛.硝酸甘油与普萘洛尔合用的药理学基础病例分析(一)一名58岁的女性患者，患有高血压病，一直服用卡托普利控制血压在正常范围，但经常在劳累后有心前区发闷的感觉，休息后即好转。一天因过度劳累导致心前区疼痛并向后背放散，伴大汗，休息后不见缓解，来医院就诊。心电图显示有心肌缺血和左室大的改变，诊断为高血压冠状动脉硬化性心脏病（没有心衰），心绞痛发作。思考题:1)假如你是医生,用什么药物治疗这名患者的心绞痛急性发作？简要说明理由。2)针对这名患者，出院后应该用什么药物维持治疗（你认为最好的联合用药是什么）？简要说明理由。男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作.体检：BP160/100mmHg,HR80次/分，律齐余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3ST段抬高，T波倒置,发作后：V1-3ST-T恢复正常，室早消失.诊断:冠心病(不稳定型或变异型心绞痛),高血压.思考题:1)该患者能否使用β受体阻断剂治疗,为什么?2)该患者可考虑哪些什么药物治疗?说出理由.病例分析(二)Th