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-1-中津川市夕森キャンプ場指定管理者指定申請書年月日中津川市長申請者所在地団体名代表者氏名印担当者名電話中津川市公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例第2条の規定により、中津川市夕森キャンプ場の指定管理者の指定を受けたいので、次の書類を添付して申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。記１中津川市夕森キャンプ場の管理に係る事業計画書（様式1）２中津川市夕森キャンプ場の管理に係る収支予算書（様式2）３管理運営費明細書（H22年度～H24年度まで各年度1部ずつ）（様式3）４申請団体概要調書（様式4）５当該団体の定款又は寄附行為（法人以外の団体にあっては、これらに相当する書類）６法人にあっては、当該法人の登記事項証明書７申請団体の直近の事業年度の収支予算書及び事業計画書並びに直近の決算報告書８設立趣旨、事業内容のパンフレット等申請団体の概要が分かるもの９中津川市税の納税証明書（入札参加資格審査用）１０役員の名簿及び履歴書-2-（様式1）事業計画書団体名代表者名平成年月日-3-＊以下の事項について項目ごとに記載してください。１．管理運営の基本方針（魅力ある施設として多くの市民に利用されるためにどのような運営方針をもってのぞみますか。）２．指定管理者申請の動機３．要望・苦情等への対応策（要望・苦情等への対応の手順を示してください。また、対応策をマニュアル化している場合、マニュアルも提出してください。）４．社会貢献（環境保護や障害者雇用、地域活動への参加等の社会貢献活動の実績又は今後の予定を示してください。ごみの削減、省エネ、ＣＯ2削減、ＩＳＯ１４００１の取得状況や、障害者の雇用についての方針等も併せて記載してください。）５．市民の利用にあたって(１)市民の平等利用の確保策（指定管理者は、正当な理由がない限り、市民が本施設を利用することを拒んではならず、また、利用にあたって不当な差別的取扱いをしてはならないことになっています。本施設の利用に関して市民の平等な利用の確保についての考え方、対策等の概要を記載してください。）(２)市民との情報の共有という観点からの情報公開への対応（管理運営にあたっての情報開示内容の概要を記載してください。）(３)施設運営に関するモニタリング（アンケート調査など市民の声を反映するための方法の概要を記載してください。）６．施設の効果的・効率的な管理(１)市民サービスの向上策（サービス向上に向けての強化するポイントの概要を記載してください。）(２)管理経費の縮減方法（市民サービスの低下を招かない経費の縮減方法の概要を記載してください。）-4-(３)利用促進等（広報活動、利用促進イベント等についての提案内容・事業計画の概要を記載してください。）７．管理運営にあたって(１)職員の確保策等①本施設に従事する職員・臨時職員等の確保策、雇用スケジュールを示してください。（本施設に従事する職員・臨時職員等の採用計画等を記載してください。また、新規雇用を計画している人数、職種がわかるように記載してください。）②施設の管理に必要な資格保有者、技術者の人数・年数を示してください。③職員の研修計画を示してください。（本施設に従事する職員・臨時職員等の研修計画を記載してください。）(２)管理運営体制①指揮命令系統がわかる組織図を記載してください。（本施設を運営する組織図を示してください。組織図の中には職員数と業務内容、資格なども示してください。なお、今回の応募時点で既に配置を想定している具体的な人材がある場合には、当該業務の経験年数、資格などを記載してください。）②開館日の配置人数を示してください。（各業務ごとに曜日ごとの配置人員が分かるように記載してください。）(例)（単位：人）事務室総合窓口トレーニング室清掃平日（）（）（）（）土日、祝日（）（）（）（）（）は臨時職員で内数を記載してください。臨時職員とは、２箇月を超えて使用される者であり、かつ、週当たりの所定労働時間が、当該企業の通常の従業員と概ね同等である者以外の従業員のことです。③現金や書類等の管理方法（現金や書類等の管理方法の概要を記載してください。）-5-④秘密保持義務対策（個人情報の管理方法の概要を記載してください。）⑤安全管理対策（事故防止の取り組みや体制など安全管理対策の概要を記載してください。）⑥利用者に事故がおきた場合の対応策、地震、火事、その他災害等緊急時の体制、対策（事故発生時、緊急時の体制、対策の概要を記載してください。）⑦委託予定業務（委託を予定している業務について、その業務の内容、委託する理由、委託先選定にあたっての方法、受託業者への指導体制などを、施設の運営管理、施設維持管理、植栽等維持管理、利用促進事業等ごとに記載してください。※委託業務について、全て記載してください。）８．市が指定する業務以外の新たな業務の提案（施設を有効的に活用するために、新たな業務の実施を希望する場合は、その内容・費用等を具体的に記載してください。また、当該費用については、収支予算書及び管理運営費明細書に計上してください。）９．当該施設を管理運営するにあたり、工夫してきたことや特に取り組んできたことを記載してください。（当該施設を管理運営したことがある法人等のみ、記載してください）１０．その他（特記すべき事項があれば記載してください。）-6-（様式2）収支予算書申請団体名（単位：千円）22年度23年度24年度備考収入合計（Ａ）項目委託料（申請団体による見積り額を記載して下さい）○○料（使用料、利用料金等見込み額を記載して下さい）支出合計（Ｂ）項目人件費※当該施設の管理に係る全ての人件費一般管理費※事務関係費(人件費を除く｡)維持管理費※施設の維持管理に係る経費(人件費を除く｡)新規事業費※団体が独自に提案する事業に係る経費(人件費を除く｡)公課費その他注意：上記の収入合計及び支出合計は、管理運営費明細書（様式3）の計と一致しなければなりません。年次は指定期間。-7-（様式3）管理運営費明細書（平成○○年度）申請団体名（単位千円）項目内訳金額備考人件費正職員0000千円×0人パート0000円×0時間×00日×0人その他0000円×0時間×00日×0人一般管理費消耗品費委託費維持管理費消耗品費委託費警備清掃光熱水費電気、上下水道、ガス施設修繕料施設物品新規事業費消耗品費委託費公課費消費税○○税その他計※詳細な内容等については、別紙に記載してもかまいません。項目名、枚数等は必要に応じて変えてください。H22～H24年度まで各年度1部ずつ計3部提出してください。※申請者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった管理運営費の105分の100に相当する金額を管理運営費明細書に記載してください。-8-(様式4)申請団体概要調書1.申請団体〒住所：団体名：℡FaxE-Mail2.代表者〒住所氏名℡FaxE-Mail3.創業年月日、営業年数創業年月日年月日本社営業年数年市内営業年数年4.従業員数正職員役員臨時・パートその他全社(市内)()()()()5.決算の状況（決算日）平成年月日（株式会社以外の法人等の場合は記入できる所を記入してください。）流動比率流動資産…①千円①/②×100＝.％流動負債…②千円自己資本固定比率固定資産…③千円③/④×100＝.％自己資本…④千円総資本経常利益率経常利益…⑤千円⑤/⑥×100＝.％総資本…⑥千円6.総売上高7.事業内容①主たる事業②主たる事業以外8.経営理念9.再生手続き等の有無について（右欄の該当するものに丸を付けてください。）指定管理者の申請に際し、次の事項について虚偽でないことを申し立てます。①会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成11年法律第225号）等の規定に基づき､更生手続又は再生手続をしているか・手続きをしている・手続きをしていない②本市から指名停止措置を受けているか・指名停止を受けている・指名停止を受けていない③地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4の規定に該当するか（この条文では、一般競争入札の参加資格がない者について規定している。）・参加資格がある・参加資格がない