肾功能检查教案

新疆医科大学教案首页(8)课程名称诊断学专业班级专业班级生物医学工程2009-2主讲教师***计划时数2学时专业层次本科专业职称教授/主任检验师编写时间2011年9月章节名称第五篇第20章、肾功能实验室检查使用时间2011年12月23日教学目的与要求教学目的：在了解肾生理功能和病理变化的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床意义，并结合各种肾功能试验的特点合理地加以选用。教学要求：1.掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用原则。2.熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。3.了解有效肾血流量测定。重点与难点重点：常用肾小球功能检查及肾小管功能检查的项目正常参考值和临床意义以及选用原则。难点：内生肌酐清除率计算方法，以及在估价肾功能中的作用。教学内容更新情况增加肾小管部分功能的检查。教学方法与教学手段教学方法：以课堂讲授为主，辅以提问和讨论，并与图片相结合。教学手段：制作电子讲义，结合传统教学技术（板书和挂图）。时间分配掌握内容：常用肾功能检查的项目正常参考值和临床意义60分钟（最好以10-15分钟为界分割授课时间）。熟悉内容：常用肾功能检查的方法和试验原理20分钟。了解内容：有效肾血流量测定10分钟，思考+小结10分钟。基本教材和参考书基本教材：《诊断学》（案例版）（徐新娟主编2008年5月第1版科学出版社）。参考书：《诊断学》（陈文彬主编2010年8月第7版人民卫生出版社）集体备课通过集体备课统一认识了掌握和熟悉的内容，希望授课中突出重点，注意改善课堂教学效果，提高教学质量。教研室审查意见同意集体备课意见，按计划应用于课堂教学。教研室主任签字（盖章）：新疆医科大学教案用纸（续页）第五篇第20章、肾功能实验室检查教学目的：在了解肾脏生理功能的基础上，学习常用的肾功能试验及其临床意义。教学要求：1.掌握常用肾小球功能检查及肾小管功能检验的项目正常参考值和临床意义以及选用原则。2.熟悉常用肾功能检查的方法和试验原理。3．了解有效肾血流量测定。发展动态：有效肾血浆流量测定。教学内容：第二节肾小球功能的检查一、肌酐及内生肌酐清除率的测定。1．肌酐的代谢和测定。（1）代谢：肌酐是由肌肉酸脱水而生成，肌酸在肾、肝、由精氨酸、甘氨酸合成，贮于肌肉、脑中，在肌肉收缩时，可进一步代谢生成肌酐。肌酸激酶肌酸+ATP——————磷酸肌酸+ADP脱水自动去P肌酐90%以上由肾小球滤过而从尿中排出，仅7——10%由肾小管分泌排出，但肾小管对肌酝不重吸收，故对判断肾小球滤过功能比尿素意义大，但同尿素一样对晚期肾脏病才有意义。正常人每天更新是恒定的，约更新2%，由肾排出，，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较为恒定，其会计师的变化主要受内源性肌酐的景响，而且肌酐大部队发是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量委少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去称为内生肌酐清除率CCr。（2）正常参考值：女：44-97umol/L男：53-106umol/L（3）临床意义：同BUN一样对慢性肾小球肾炎、急慢性肾功不全时增高。肾前、肾后因素。2．CCr（1）定义：肾脏在单位时间内将若干ml血液中的内生肌酐全部清除出去。（2）方法：收集24小时尿并计尿量，同时抽病人血约2-3ml，再计算：计算公式：CCr=U（尿中Cr）/P（血中Cr）×V(24小尿量).由于受检者个体差异较大,所以可以加以标准化.校正后的清除率=校正前CCr×1.73/A（3）正常参考值:成人80-120ml/24小时.（4）临床意义：较精确地证明各种类型的慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病例、慢性间质性肾炎，慢性肾盂肾炎等引起的肾小球滤过功能损害。①可以此值判断慢性肾衰的分型及预后。②对严重肾衰内科医生可以做为肾透析的指标。③影响肾小球滤过的肾前肾后因素也可影响CCr（5）注意事项：①受检者应禁肉类、鱼类三天，以排除外源性肌酐的干扰，且禁止剧烈活动。②肾功不全时，血肌酐增高，但肾小管分泌肌酐也增加，从而影响了CCr与肾衰程度的正相关性。③肌酐测定方法特异性差，干扰因素多，质量难控制。二、血尿素测定。尿素是蛋白质和氨基酸代谢的最终产物。1．尿素的代谢过程。AA经脱氨基作用生成氨+CO2（全身各组织），经血液运至肝脏，加上肠道吸收的氨一起在肝脏经鸟氨酸循环而生成尿素。2．正常参考值成人3.2—7.1mmol/L儿童1.8～6.5mmol/L3．临床意义①BUN是用来检查肾小球滤过功能的，由于肾代偿能力强，故只有在肾单位失去60-70%时，才会增高，故其仅对慢性肾菌不全、尿毒症的诊断有价值，也用于判断预后。急、慢性严重的肾小球肾炎、肾病晚期、急慢性肾衰竭都可使其增高。②引起肾小球滤过率减少的肾前、肾后因素，可使血中的尿素增高。肾前：休克、失血过多，心衰、血容量减少。肾后：引起排尿困难的泌尿系统阻塞，如结石、肿瘤、前列腺肥大等。③蛋白质分解亢进的疾病，如创伤、甲亢、上消化道大出血，急性感染等。④严得的肝脏疾病，肝硬化，使血氨增高，尿素合成障碍而急性单纯性肾小管功能损害，可使尿素重吸收障碍，排出增多，血中尿素减少。三、血清CysC（血清胱抑素C）测定的临床意义1、CYSC是诊断早期肾功能不全最佳内源性标志物，准确可靠反应肾小球的滤过功能。在轻，中度肾损害时，CYSC的阳性检出率明显高于肌酐，甚至在肌酐清除率处于参考值低限时，就可观察到CYSC的改变。2、CYSC作为肾小球滤过率变化的敏感指标，比肌酐更敏感的反映GFR的降低和移植肾功能延迟。另外肾移植术后，有些病人需要做血液透析，可根据透析前后CYSC浓度来估计透析效果，决定透析时间长短。3、肌酐测定对于机体中肌肉含量较少的儿童来说，很难准确的监测GFR轻微的变化，但血中CYSC含量在一岁后就达到成人水平，在儿童肾功能监测中CYSC有独特的优势。第三节肾小管功能试验一、远端肾单位功能试验：1、肾脏浓缩-稀释试验1）方法：莫氏试验:具体做法是：试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于上午10时、12时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿一次，尿须排尽。准确测定各次尿量及比密（SG）。2）.参考值：24小时尿量为1000～2000ml，日间与夜间尿量之比≥2：1，夜间尿SG1.020。日间尿SG因饮水量而有变异，可波动在1.002～1.020以上，最高与最低比密差应0.009。3）临床意义：肾浓缩功能减退时，尿量多，24小时尿量常超过2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，常超过750ml（早期表现）；各次尿间SG接近，最高SG1.018，SG差0.009,严重者甚至只有0.001～0.002，常固定在1.010左右，提示远端肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。2、尿渗量测定1）尿渗量的概念：溶液的渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。例如1mol/L的葡萄糖溶液（180g溶于1kg水），其渗量为1osm，而1mol/L浓度的Na2HPO4因解离为3个离子，即2Na+和HPO42-，其渗量为3osm。同样，1kg水中分别溶解等重的NaCl和(NH2)2CO(尿素)，二者SG接近，但NaCl溶液（解离为Na+离子和Cl-离子较尿素溶液的渗量大一倍。渗量有两种表示方法（单位）：质量渗摩尔指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1osm/kgH2O.(osm=渗摩尔)体积渗摩尔指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，其渗量为1osm/L。从热力学的角度来说渗量较为准确，因不受温度影响，所以是常用单位。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（mosm/kgH2O）来表示。毫渗量为渗量的千分之一）。2）方法：目前普遍采用冰点下降法。即以冰点(F.P.,纯水的冰点)0℃为标准。因任何溶液的F.P.都低于水，故测定值为负值。F.P.越低，负值越大，表明溶液的渗量越高。1kg水中增加1mol的溶质，可使F.P.下降1.858℃，其渗量增加1osm/kgH2O。该溶液冰点下降的摄氏度（℃溶液osm/kgH2O=——————————————1.858参考值:.尿渗量(Uosm):600～1000mOsm/kgH20，平均800mOsm/kgH2O24小时变动范围：50～1200mOsm/kgH2O（决定于受试者液体入量）3、血浆渗量(Posm)测定:参考值：275～305mOsm/kgH2OUosm/Posm:3～4.5:1临床意义1）远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显降低，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。2）Uosm经反复测定在300mosm/kgH2O左右时，说明接近正常Posm,为等渗尿；Uosm200mOsm/kgH2O为低张尿，提示浓缩功能严重受损。Uosm/Posm直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数。此值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的重吸收能力越强，此值减低，说明肾浓缩功能减退。急性肾小管坏死（ATN）时此值≤1.2，尿Na20mmol/L；肾功能衰竭时此值≤1；而肾小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值1.2，尿Na20mmol/L。注意事项：尿渗量与尿比重测定的比较：1）渗量代表尿中各种溶质的微粒数总和，不受分子大小，电荷等影响。2）渗量与物质种类无关，尿中排出大量氯化物和尿素时，因尿中mol浓度增加，使渗量增高，但因其分子量小，SG并无明显升高，故此类患者出现低SG尿时未必反映浓缩功能减退。3）渗量不受室温影响，而SG受温度影响较大。4）渗量测定精密度好，而SG测定误差大。5）渗量测定可求尿/血浆测值之比（Uosm/Posm），有更好的诊断价值。Posm测定时最好用血清，勿抗凝，以免抗凝剂中的离子干扰测定。B．近端肾小管功能试验（一）β2-微球蛋白β2-微球蛋白是分子量11.8KD的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。肿瘤细胞合成β2m的能力很强。血中的β2m可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管重吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占0.1%。1、方法：过去以放射免疫法为主，80年代以后有酶免疫法，免疫浊度分析等方法。2、参考值：血清β2m2.5mg/L尿液β2m70-80μg/gcr3、临床意义：1）GFR减低时血清升高，血清β2m与Scr有正相关关系，其变化较Scr更明显。在肾移植中移植物存活后血清β2m下降比Scr更早；发生排异反应时由于β2m的排出减少和合成增加，使β2m回升，但如使用环孢酶素A等免疫抑制剂时会影响淋巴细胞合成β2m，使其在移植监测期间的变化复杂化，不易评价。2）血清β2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。3）高龄者血β2m高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。4）仅尿β2m排出增高说明肾小管重吸收障碍，称为管性蛋白尿，以区别白蛋白增高为主的球性蛋白尿。教学提纲：1.肾功能概述及肾功能检查在临床医学中的重要性。2.肾小球滤过功能测定：血清尿素氮，肌酐，尿酸测定的正常参考值和临床意义。内生肌酐清除率测定的原理，方法，正常参考值和临床意义。3.肾小管功能试验：(1)浓缩稀释试验的原理，昼夜尿比重试验的方法，参考值和临床意义。(2)血、尿ß2微球蛋白测定的原理，方法，参考值和临床意义。4.有效肾血流量测定。重点难点：1.重点：(1)肾小球滤过功能试验的原理、参考值和临床意义。(2)肾小管功能试验的原理，参考值和临床意义。(3)二氧化碳结合力测定的原理。2.难点：内生肌酐清除率计算方法，以及在估价肾功能中的作用。及尿渗透压测定的原理。小结：本章节主要内容是小结：本章节主要介绍常用肾小球功能试验项目、肾小管功能试验项目及