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早产儿视网膜病防治策略与网络管理广东省妇幼保健院广东省儿童医院罗先琼广东省妇产医院具体内容•ROP认知策略•用氧策略•ROP筛查策略•早期治疗策略•ROP防治网络管理一、早产儿视网膜病的认知中央电视台《新闻三十分》•2005年11月17日，在中央电视台《新闻三十分》节目中，就新生儿氧疗过程中由于氧气滥用导致的新生儿致盲问题进行了跟踪报道，进一步说明了国家政府对提高新生儿早产儿远期生存质量的高度关注•当看到盲童深凹的眼眶、无助的呻吟，盲童家长憔悴的面容，绝望的眼神，几乎所有观众都不禁潸然泪下，在为失去光明的小生命感到惋惜与痛心的同时，更对医院的失责感到愤慨新华社播发东方网稿件《一千零四十小时———早产儿氧中毒失明情况调查》ROP-医学发展尴尬时期的产物•中国著名的眼科专家、中华眼科学会常务委员、博士生导师黎晓新–“这是发展中国家在经济发展之后出现的典型问题之一。”–“太穷时，早产儿大多数都死了，再发达一些，疾病本身则可避免。我们处在一个夹缝当中，如果不能以更好的职业素养去学以致用，就会导致孩子们死不掉，又活不好。”1991年美国多中心调查资料750g750-999g1000-1500g出生体重=27w28-31w=32w胎龄发病率2009广东省三级医院多中心资料危险因素◆早产低出生体重◆氧疗:氧浓度的突然减低;波动;慢减◆其它：酸中毒低血糖低体温贫血PDA等等机械通气给氧头罩给氧视网膜分区I区：以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域，ROP发生在该区最严重II区：以视盘为中心，以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径，I区以外的圆形区域III区：II区以外的颞侧半月形区域，是ROP最高发的区域ROP病变按严重程度分期(分5期)◆ROP是一个进行性发展的疾病◆通常在出生后4-10周的任何时间开始◆可能在I、II期和轻的III期完全消失而恢复◆有50%的患者继续加重◆阈值ROP:ROPIII期,是ROP治疗的关键时期。处于I区或II区，新生血管连续占据5个时钟范围，或累计达8个时钟范围，同时伴有plus◆附加病变（plus）：后极部视网膜血管出现怒张、扭曲等表现。是ROP的活动时期,一旦出现，意味预后不良特殊病变必须治疗的病变(阈值ROP)◆Ⅲ期加相邻病变连续达到5个钟点或Ⅲ期累计达8个钟点◆Ⅲ期者50%发展至4、5期，并可能失明◆Ⅲ期治疗者成功率可达90％72小时内必须治疗早产、高浓度氧ROP为什么？ROP的病理生理过程视网膜血管改变◆高氧:发育中的视网膜血管关闭◆相对低氧:视网膜血管异常增生,严重者延及玻璃体◆血管新生(angiogenesis)在原来存在的血管结构基础上通过血管内皮细胞(VE)的迁移和增殖长出新血管的过程◆血管发生(vasculogenesisvasculogenesis))主要发生在胚胎期，血管由成血管细胞生长形成，是血管从主要发生在胚胎期，血管由成血管细胞生长形成，是血管从无到有的过程无到有的过程内皮细胞游走内皮细胞增殖新生血管的特点◆未形成正常的血管屏障-渗漏增多◆管腔大◆无内皮细胞紧密连接◆纤维增殖◆眼底荧光素血管造影时出现荧光素外漏图HRP注入血管后渗出卫生部文件卫医发[2004]104号卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知二、早产儿的用氧策略早产儿治疗用氧给氧指征:◆临床上有呼吸窘迫的表现;◆在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)85%者。◆治疗的目标是维持PaO250~80mmHg,或TcSO290%~95%。《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》早产儿治疗用氧氧疗及呼吸支持方式◆头罩吸氧或改良鼻导管吸氧:用于有轻度呼吸窘迫的患儿。◆给氧浓度视病情需要而定,开始时可试用40%左右的氧,10~20min后根据PaO2或TcSO2调整。◆如需长时间吸入高浓度氧(40%)才能维持PaO2稳定时,应考虑采用辅助呼吸。早产儿治疗用氧氧疗及呼吸支持方式◆鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP):早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH2O,流量3~5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置,以便调整氧浓度,避免纯氧吸入。◆机械通气:当临床上表现重度呼吸窘迫,吸入氧浓度(FiO2)0.5时,PaO250mmHg、PCO260mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。注意事项◆严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗,必要时间断吸氧。◆在氧疗过程中,应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平,都应以最低的氧浓度维持PaO250～80mmHg,TcSO290%～95%。在机械通气时,当患儿病情好转、血气改善后,及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行,以免波动过大。注意事项◆如患儿对氧浓度需求高,长时间吸氧仍无改善,应积极查找病因,重新调整治疗方案,给以相应治疗。◆对早产儿尤其是极低体重儿用氧时,一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。(知情同意书)注意事项◆凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现,早期治疗。◆进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件,如氧浓度测定仪,血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等,如不具备氧疗监测条件,应转到具备条件的医院治疗。关于氧疗与氧疗监护•严格控制氧浓度•关于空氧混合仪•必须三者有其一的氧疗监护（氧浓度监测、氧饱和度监测及血气分析）•关于氧饱和度不大于95%--只对于用氧的早产儿--国外同样是如此标准--注意细节管理三、ROP的筛查策略筛查标准◆以出生体重2000g的早产儿和低体重儿,开始进行(出生体重2000g的早产儿和低体重儿都进行筛查)◆眼底病变筛查,随诊直至周边视网膜血管化;◆对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大;◆首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始。◆检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》早产儿ROP眼底筛查及处理措施玻璃体切除术V期病变玻璃体切除术，巩膜环扎手术IV期病变应在72小时内行激光或冷凝治疗III期阈值病变考虑激光或冷凝治疗III期阈值前病变隔周随访1次，直至病变退行消失II期病变隔周随访1次，直至病变退行消失I期病变隔周随访1次，直至矫正胎龄42周无ROP病变应采取的处理措施眼底检查发现ROP的筛查并不是吸入氧浓度控制在40%以下的患者就可免于罹患ROP,因此控制早产儿用氧的同时仍需做好ROP的筛查工作新生儿科和眼科合作模式（院内模式）•眼科医生到新生儿科•对新生儿重症监护室（NICU）的高危早产儿进行床边ROP会诊•设ROP专科门诊，负责出院后ROP高危患儿随访和筛查，避免ROP的漏筛•提高筛查率和及时率筛查的合作模式-深圳模式（院间模式）•深圳眼科医院联合深圳地区其他医院并签署协议共同开展ROP防治•建立ROP会诊和筛查绿色通道•保证筛查的及时性•做到资源共享（包括人才、技术和设备）•值得推广应用筛查注意点•研究发现ROP随病变程度的加重病变进展速度加快•随着ROP病情的进展，筛查和随访时间必须缩短•出院后视网膜未完全血管化所占比例很高，仍会发生ROP，强调出院随访的重要性ROP不同分期病程进展比较14.01.03.0263期-治疗21.07.010.5142-3期21.011.014.081-2期最大值(D)最小值(D)中位天数(D)例数(n）组别备注：Kruskal-WallisHTest：H=30.69，P＜0.05关于筛查工具•直接眼底镜：直立正像、可放大16倍，仅能查及1区（后极部），价格便宜，使用方便，仅能筛查严重病变，1、2期病例易漏诊，学习使用容易。•间接双目眼底镜：ROP筛查的必备工具，ROP诊断“金标准”工具，视野大，放大倍率小（2-3倍）、倒像，使用方便，价格便宜，每视野可视范围大，可窥见视网膜周边部，但初学时困难，不易熟练操作。关于筛查工具•眼底照相机：可视范围30-60度（1区+部分2区），可摄像存档，操作简便，易学习使用，可远程分析，但价格昂贵，且能筛查严重病变，1、2期病例易漏诊，•Recam-Ⅱ广角眼底镜：视野达120度，类傻瓜相机极易操作，不需要专业人员，可窥见视网膜极周边部，可录像、照相，可远程分析；目前较好筛查的工具；但价格昂贵，直接接触患者，消毒易但不易达到灭菌，可能导致交叉感染。四、ROP防治管理策略指南执行问题•知情同意书不规范•用氧和氧疗监护相关问题•未严格执行筛查标准•筛查仪器不规范•部分医院为非眼科医生筛查•筛查的眼科医生未经过专题培训•新生儿和眼科医生缺乏良好合作•合作具有随意性•无规范随访与追踪ROP防治存在问题•医护人员重视不足：追求提高新生儿救治成活率，相对忽略了对并发症的防治•人力资源不足：ROP的筛查和防治需要非常专业的眼科医师和新生儿科医师•仪器和技术不足：部分医院由于条件所限，缺乏氧浓度监测仪、氧饱和度测定仪、ROP筛查设备，即使具备上述仪器条件，亦缺乏新生儿眼底检查的经验技术•各级卫生行政部门对ROP防治缺乏管理提出ROP防治策略建立以区域性三级医院为依托的早产儿视网膜病（ROP）防治管理模式广东省ROP防治管理模式模式的特点•行政管理：卫生行政部门和省级ROP防治管理中心，制定全省实施方案、工作目标，培养ROP防治专业人才，收集全省ROP相关信息，并进行质量评估与督导•医院之间：各地级市以三级医院（可以是二级以上医院）为依托，与属地各级医院合作开展ROP防治工作，可以合作开展筛查，建立完善的ROP患者转诊和会诊制度•医院内部：新生儿科和眼科建立良好的合作模式，共同做好ROP筛查、诊疗和随访工作•妇产科负责做好预防早产、孕检和孕期健康宣教工作模式的意义•实现资源共享，一定程度上解决目前医疗资源分配不均衡的问题•充分发挥区域性（各地级市）三级医院的资源和管理优势，充分带动区域性医院开展ROP防治工作•建立区域性ROP防治的长效协作机制•提高ROP整体防治水平，更好的降低区域性和整体ROP发生率和致盲率构建广东省ROP防治管理模式的政策与策略建议•成立区域性ROP防治中心，加强医院之间的合作•保证各地的ROP筛查的人才、技术和设备（资源共享）•加强眼科医生的培训•加强医疗机构中新生儿科和眼科医生的合作•加强早产儿的随访工作，减少ROP的漏诊•加强帮扶和合作，提高基层医院ROP筛查的能力和水平•加强ROP防治的质量监督与评估ROP防治需要注意的问题•告知并签署知情同意书•饱和度＞95%需要注明原因和理由•每一次筛查要有记录•严格掌握筛查的时间，不能错过时机•严格掌握治疗时机•新生儿外科患者（或小儿外科）要引起足够重视•出院时告知定期复查眼底•不具备条件及时转诊•氧气不是营养品，请规范用氧急性进展性后部型早产儿视网膜病（AP-ROP）•急性进展性后部型早产儿视网膜病（AP-ROP）是一种特殊类型ROP，其病情严重，进展迅速，临床征象不典型•AP-ROP可越1、2、3期直接进展至4、5期病变，容易导致失明，容易导致纠纷，早防早治重要•目前的治疗方法–首选治疗方法是激光光凝术–无法实施光凝术且无网脱者行眼内注药术（抗VEGF），待出血减少时再行光凝术–有网脱者，只能实施玻璃体视网膜手术–近年来国外有些学者采用联合疗法---光凝术+眼内注药术，取得了较好的疗效谢谢！