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安徽省市县（市、区）农村居民最低生活保障待遇申请、审核、审批表户主姓名性别民族家庭人口户主照片身份证号码人员类别身体状况住房情况间数结构建筑面积家庭评细住址乡（镇、街道）村（居）组号家庭成员情况姓名与户主关系身份证号码健康状况类别年纯收入自报上年家庭总纯收入自报上年家庭人均年纯收入地亩补助卡号申请最低生活保障原因年月日注：1、此页由表户户主填写；2、身体状况栏填写健康、一般、重病、残疾；3、人员类别栏填写五保户、优抚、残疾、因病、其它；4、住房结构栏填写砖混、砖瓦、土坯；所在地村居委初审意见本村居委家庭，共口人，自报家庭人均月收入元。我委访查、评议确认为元，经张榜公布后无异议，初审该户月享受低保金额为元。特此上报。盖章负责人签字：年月日所在乡、镇（街道）审批意见报来家庭，共口人，经调查核实，确认该家庭人均月收入元。建议该户月享受低保金额元。盖章负责人签字：年月日所在县、区民政部门审批意见经核准，同意该户月享受低保金额元，请张榜公布无异议后，予以发放。盖章负责人签字：年月日备注