腕管综合征-

腕管综合症•腕管综合征，又名腕管狭窄症、正中神经挤压征或腕管狭窄性腱鞘炎，是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛为主的综合征，是最常见的一种周围神经卡压症。女性发病约为男性的5～6倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。【应用解剖】•腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。•腕管是由腕管沟和腕横韧带共同组成的骨性纤维隧道，管断面呈椭圆形，可容纳一个手指。腕骨一共有8块，由于腕骨掌面窄，背面宽而形成的掌侧凹陷，称为腕骨沟。•腕横韧带为臂深筋膜特殊增厚的强韧纤维束，起自舟状骨结节和大多角骨桡侧隆起，止于腕豆骨和钩骨钩尺侧，宽约1.5--2Cm，长约2.5--3.0Cm，中央部厚约2mm，两侧及近端和远端厚约1mm。其浅面由近端前臂筋膜、掌长肌和掌部远端筋膜组成。腕管的内容物包括屈指浅肌（4根肌腱）、屈指深肌（4根肌腱）、拇长屈肌（1根肌腱），共9条肌腱及其滑膜与正中神经。•正中神经在前臂远端行于屈指深浅肌肌腹之间，而后至掌长肌与桡侧屈腕肌之间于腕横纹上5Cm，自桡侧发出掌皮支，支配大鱼际肌及掌根部的感觉。正中神经主干下行自腕横韧带下方进入腕管，居于浅层，穿行于肌腱与腕横韧带之间，沿中指的长轴方向延伸出腕管。•出腕管后，正中神经分为内、外侧束。外侧束发出鱼际返支、拇指固有神经（拇指桡侧感觉）、拇指掌侧总神经（至远侧掌横纹分为拇指尺侧、示指桡侧指固有神经，支配相应部位的感觉）；内侧束分出示指、中指掌侧总神经，在掌横纹处分别发出两支固有神经，支配示指尺侧、中指桡侧以及中指尺侧、环指桡侧。•尺神经和尺动脉在腕横韧带的浅面通过，位于钩骨钩的尺侧。尺神经和正中神经的感觉神经之间存在交通支。【应用解剖】【应用解剖】【病因】•腕管综合征的病理生理机制比较复杂，已知腕管部神经受压与多种因素有关。常见的有腕部外伤和劳损引起的腕管绝对狭窄和相对狭窄，如外伤引起的腕部骨折、脱位、扭挫伤等，引起管内各肌腱周围组织水肿、增厚。•任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）；腕部骨折或损伤；腕管内占位性病变；腕部感染；风湿或类风湿等腕部劳损。【病理】•病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。【临床表现】•1、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。2、上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重症状。3、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。4、屈腕试验和神经干叩击试验均阳性。【诊断依据】•1、典型的临床表现。2、屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。3、叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。4、腕管封闭后症状明显消退。5、肌电图检查示正中神经传导速度有改变。【诊断依据】屈腕试验（Phalen试验)•男，45岁，左腕疼痛，左手乏力15个月入院。15月前左腕有跌伤史。查：左腕掌侧似略肿，压痛明显，第2-5指屈指肌力3-4级，3-4指屈指肌力3级，左第2指腹麻木感，触痛觉稍减弱。左腕正中神经Tinel征阳性。【鉴别诊断】•颈肋•颈椎病•旋前圆肌综合症•多发性神经炎•脊髓肿瘤•臂丛神经损伤•桡神经损伤•尺神经损伤鉴别诊断•颈肋：有手部疼痛、麻木的症状，但不会局限于正中神经的分布区，且多数患者患手尺侧的症状更明显。患者常伴有血管症状，如手指发冷、紫绀、桡侧动脉搏动比另一侧减弱，X线检查可见颈肋。碗管部叩诊试验阴性。•颈椎病：神经根型颈椎病C6神经根受压，临床表现容易与腕管综合征相混淆。但臂丛牵拉试验、压顶、叩顶试验阳性，屈腕试验则为阴性。•旋前圆肌综合征：无夜间痛，腕部Tinels征阴性，腕部神经传导速度正常，掌皮支区感觉减退。•多发性神经炎：常为双侧发病，不局限于正中神经，尺、桡神经也同时受累，呈手套状之感觉麻木区。•脊髓肿瘤：压迫第6.7颈神经根时，其症状为进行性加重，并且腕以上、颈、肩等处也有变异。•桡神经损伤：出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。•腕部损伤：骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征，以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。•臂丛神经损伤：①上肢5神经（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何2支联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；③手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。全臂丛神经损伤：早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。【治疗原则】•1、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位1~2周。•2、服消炎止痛类药物。•3、腕管封闭：用普鲁卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３~４次一疗程【治疗原则】进针部位【治疗原则】进针深度【治疗原则】•4、手术治疗：非手术治疗无效或症状加重或有大鱼际肌萎缩者，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。【治疗原则】切口设计1做”s”形切口，避免损伤掌皮支【治疗原则】切口设计2腕横韧带做“Z”形切开，避免损伤正中神经返支【治疗原则】注意保护正中神经鱼际支【治疗原则】切开皮下组织【治疗原则】切开腕横韧带【治疗原则】腕管内正中神经受压变细【治疗原则】松解受压的正中神经外膜【治疗原则】将腕横韧带剪除约0.5cm【治疗原则】将腕横韧带剪除约0.5cm手术治疗•手术在止血带控制下进行，术毕松止血带，彻底止血。石膏固定腕关节于中立位3周，术后主动屈伸手指，防止肌腱粘连。术后配合应用弥可保等神经营养药物。