危重患者的液体管理

危重患者的液体管理李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑尿量↓下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏发热500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻--常被低估呼吸机/气管切开湿化不良--很容易被忽略毛细血管渗漏综合征重症急性胰腺炎、严重全身性感染组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分液体治疗目的维持机体有效循环血容量--保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克正常血浆蛋白水平200ml血管内容量低血浆蛋白水平下血管内容量增加200ml补液&血管内容量晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。晶体与胶体的比较：a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体or胶体？争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！晶体or胶体?恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理系统化动态化个体化液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：液体负荷试验&持续测量对照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside液体管理—动态化年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理—个体化容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验-液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主张限制输液者的观点EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShockWerandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunitRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的益处明显推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）SSC2008指南2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期脓毒症:血