主旨:檢送本校體育中心『臺灣戶外領導學校TaiwanOutdoorLeadershipSchool』舉辦之2010戶外體驗暨訓練研習營,敬請鼓勵貴校師生踴躍報名參加,請查照。說明:一、本次營隊活動針對16歲以上對戶外活動有興趣者開設以下課程:(1)海洋獨木舟初級體驗課程(Level1):5月22日(六)、5月23日(日)各一梯次。(2)海洋獨木舟進階體驗課程(Level2):5月23日(日)一梯次。(3)峽谷探險初級體驗課程:5月22日(六)~23日(日)2天1夜一梯次。(4)無痕山林種子教師培訓課程:5月22日(六)~23日(日)2天1夜一梯次。二、檢附活動相關簡章、報名表。三、活動負責人:班哲明BenjaminRush老師,聯絡電話:(03)863-2671,電子郵件信箱:banjyamn@mail.ndhu.edu.tw,臺灣戶外領導學校網址:~tols。臺灣戶外領導學校2010戶外體驗暨訓練研習營【報名表】學員資料中文姓名英文姓名(與護照上相同)身份證字號出生年月日國籍膳食□葷食□素食聯絡電話(住家)(行動電話)通訊地址□□□電子信箱請勾選欲參加的戶外探索活動課程□5/22海洋獨木舟初級體驗課程(Level1),每人新台幣1,800元/梯次□5/23海洋獨木舟初級體驗課程(Level1),每人新台幣1,800元/梯次□5/23海洋獨木舟進階體驗課程(Level2),每人新台幣1,800元/梯次□5/22-5/23峽谷探險初級體驗課程,每人新台幣2,500元/梯次□5/22-5/23LNT無痕山林種子教師培訓課程,每人新台幣1,500元/梯次需安排住宿於臺灣戶外領導通鋪(需自備睡墊與睡袋,每人200元/天)□5/21(星期五)□5/22(星期六)□5/21&5/22(星期五&星期六)您從哪裡得知臺灣戶外領導學校□網路搜尋□報章雜誌□親友介紹□其他您曾經從事過的戶外活動經歷□攀岩□登山□峽谷探險□海洋獨木舟□自行車□其他緊急連絡人資料中文姓名與學員之關係聯絡電話(住家)(行動電話)報名手續:1.請填妥【戶外體驗暨訓練研習營報名表】、【健康調查表】、【活動同意書】,連同課程費用,以報值掛號郵寄97401花蓮縣壽豐鄉志學村大學路2段1號國立東華大學體育中心莊春昇先生收(如無掛號而遺失或未能完成報名手續者,請自行負責),或親自至本校報名。2.已完成報名手續者,因故不克參加,恕不退還報名費。3.每一梯次限12人,額滿後不再接受報名(每梯次報名參與學員若未達10人,本單位將保留其開課權利)。4.完成報名手續後,本校將於活動前一周以email方式寄發課程相關資料。5.活動洽詢專線:(03)863-2613或email至tols@mail.ndhu.edu.tw臺灣戶外領導學校【健康調查表】臺灣戶外領導學校之戶外活動包含攀岩、登山、峽谷探險、海洋獨木舟、自行車等課程,因此本單位對於參與課程之學員會有基本體能與健康的要求。任何課程的進行均以安全為第一優先考量,故所有參加課程的學員都必須具備基本的體能狀態。本健康調查表主要在於協助臺灣戶外領導學校了解您的身體狀況,且為了尊重個人隱私,非經本人之同意,您的資料將不予公開。請您仔細閱讀以下的問題,並在「是」或「否」的位置打勾。請特別注意「是」、「否」的狀況並不是無法參加課程的依據。如果我們對您的健康調查表有任何疑問,我們將會與您討論。※本人保證以下所填寫的內容皆為屬實,並且清楚的描述個人之身體狀況,無虛偽隱匿之情。【第一部份】基本資料姓名:__________________性別:□男□女緊急聯絡人:__________________關係:_________________聯絡電話:_______________出生日期:_____/_____/_____身高:__________體重:__________您有健康/意外保險嗎?□否□是,請寫出保險公司的名稱:________________________【第二部分】醫療紀錄1.您有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾(暫時或永久)而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎?□否□是,請說明。________________________________________________2.請問你有或曾經有…□呼吸的問題、氣喘□腸胃不適□糖尿病□心律不整□精神方面的疾病(如:癲癇)□暈眩或昏倒□偏頭痛□心臟病□頻尿、泌尿系統的問題□其他疾病,請說明___________________________________________________________________________________3.請問你在三年內有過任何受傷:膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷(包括扭傷)或手術?□否□是怎麼發生的?發生時間?影響程度?請說明。______________________________4.對蟲叮咬或蜜蜂過敏?□否□是,請說明。________________________________________5.其他過敏問題?□否□是,請說明。______________________________________________6.對任何藥物過敏?□否□是,請說明。_____________________________________________7.曾經中暑或與熱相關的疾病?□否□是。何時何地發生?_____________________________8.你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥?□否□是。請說明。________________________※請注意:在課程中,指導員會攜帶急救包和非處方用藥,但不會攜帶處方用藥。學員必須瞭解個人有需要時,需自行準備,且在不受外力支援的情況下使用處方用藥。9.曾經發生急性高山症、高山腦水腫、高山肺水腫?□否□是,何時何地發生?_____________臺灣戶外領導學校【活動同意書】本人參加臺灣戶外領導學校所舉辦之戶外活動課程,同意並遵循下列事項:一、我認知並瞭解戶外活動是謹慎的冒險運動,具有隱藏的危險性,可能導致身體及心理受傷,癱瘓或死亡,或者導致個人財產損失及第三者傷害。我了解臺灣戶外領導學校的指導員和工作人員在活動過程中,將擔任艱難的引導,並竭盡全力做好安全維護;然而,縱使在最妥善的規劃和最專業的執行之下,依然可能因參與學員個人的健康狀況和能力,或對天氣狀況、大自然力量、地形錯誤判斷、器材故障等,而發生極低的潛在風險。臺灣戶外領導學校保證依據專業將風險降至最低,並投保意外險。二、本人了解戶外活動強調隊員間彼此之相互合作與團隊運作,並在活動指導員指導下進行戶外活動。課程或活動期間,倘若因不遵守指導員指導與規範、或因自己的疏忽、擅自行動、裝備不當使用,或者不可抗拒之因素而發生危險意外時,本人及法定監護人將不對臺灣戶外領導學校及活動相關指導員與工作人員提出訴訟及求償理賠之要求。三、我同意接受此項活動存在上述危險,我參加此活動係為自願。我對此同意書己充分閱讀瞭解,並同意上述之所有條約。四、我同意提供所有課程中所拍攝之圖片、照片、影片聲音檔及心得與收穫賦予臺灣戶外領導學校作爲課程見證、宣導及推廣之用,並使臺灣戶外領導學校對其享有所有權利且不限於重製、改作、散布、公開發表及再授權等著作財產權利。參加學員簽名:身份證字號:法定監護人簽名(未滿20歲者):中華民國年月日