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乳腺疾病胸外科赵爱国课程内容概要■解剖生理概要■急性乳腺炎■乳腺囊性增生病■乳房肿瘤■男性乳房肥大症■多乳头、多乳房畸形解剖生理概要■形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕；15-20个腺叶，腺小叶-小腺管、腺泡；cooper韧带；■生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化；■淋巴：淋巴网丰富淋巴回流四个途径■大部分淋巴液----腋窝淋巴结---锁骨下淋巴结；部分上部淋巴液---胸肌间淋巴结—锁骨下淋巴结；锁骨下---锁骨上淋巴结；■部分内侧淋巴液---胸骨旁淋巴结；■经皮下交通淋巴管至对侧乳房；■乳房深部淋巴液沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝。淋巴结分组传统分组■腋中央组■胸肌间组■肩胛下组■锁骨下组■锁骨上组胸小肌分组■腋下组（胸小肌外侧）■腋中组（胸小肌后）■腋上组（锁骨下）乳腺视诊■形态、大小、外观：变形、红肿、橘皮征、酒窝征、静脉扩张；■乳头：是否上翘、内陷；有无糜烂等。乳腺特殊检查■乳腺钼靶片检查■超声检查■红外线检查■细针穿刺细胞学检查■活组织病理检查■乳腺导管内视镜检查急性乳房炎概要乳房的急性化脓性感染多发于在产后哺乳的妇女初产妇多见发病常在产后3～4周病因产后全身抵抗力下降乳汁淤积:乳头发育不良、乳汁过多或婴儿吸乳少、乳管不通细菌侵入：乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主临床表现初期乳房红肿热痛炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、白细胞增高常在数日内软化形成脓肿液窝淋巴结肿大压痛严重可导致乳房坏死，并发败血症诊断检查血常规检查B超检查脓肿穿刺治疗1.脓肿形成前患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等）局部理疗、热敷；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷全身抗感染治疗2.脓肿形成期及时切开引流注意如下要点：（1）切口选择（2）及早穿刺，发现深部脓肿（3）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。（4）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流切口选择预防防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤并保持局部清洁、用温肥皂水洗净乳头如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正定时哺乳，婴儿不含乳头而睡每次哺乳应将乳汁吸空及时治疗乳头破损防治婴儿口腔炎症乳腺囊性增生病■本病也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）■多发，中年妇女，良性增生；■病理复杂：腺管周围增生并伴大小不等囊肿；腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；小叶实质乳管及腺胞上皮增生；病因■体内女性激素代谢障碍，使乳腺实质增生过度和复旧不良；■部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳腺各部分的增生程度参差不齐。临床表现■突出表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性；■体检发现乳腺增生区增后，呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，分界不清；■病程较长，发展缓慢。诊断：■临床表现；■特检：彩超；■与乳癌鉴别。治疗：■药物治疗■药物效果不佳者，可切除，快速病理；■乳癌高危因素，年龄大，增生明显者，可做乳房单纯切除。乳房肿瘤■乳房纤维腺瘤■乳管内乳头状瘤■乳房肉瘤■乳腺癌乳房纤维腺瘤病因临床表现治疗病因■小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高；纤维细胞内雌激素受体的量和质的异常有关；■雌激素是本病发生的刺激因子。临床表现■青年女性常见；■年龄：高发年龄20-25岁；■好发于外上象限，多为单发■肿块光滑，质韧，增长慢，活动好；■多无自觉症状，月经周期对肿块大小无影响。治疗■可肉瘤变，手术治疗是唯一有效的方法；■应将肿瘤连同其包膜整块切除，以包括周围少许正常组织为宜。乳管内乳头状瘤■多见于经产妇，40—50岁为多，多发生于壶腹部；■瘤体小，带蒂有绒毛，且有壁薄的血管，易出血；■发生于中小乳管，常位于周围区域。临床特点■一般无自觉症状，以乳头溢液为首发症状；■溢液可为血性、暗棕色或黄色；■瘤体小，常不能触及，大乳管乳头状瘤可在乳晕区扪及直径数毫米的小结节，圆形、软、活动，按压可有乳头溢液。治疗■以手术为主，切除瘤体在内的病变区乳管■正确定位；■常规进行病理检查，恶变者行乳癌改良根治术；乳管上皮增生活跃者，行乳腺单纯切除术；■一般为良性，恶变率6%-8%乳房肉瘤■较少见；■包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴管肉瘤等；分叶状肿瘤：良性者—分叶状纤维腺瘤；恶性者—叶状肉瘤；■常见于50岁以上妇女，乳房肿块大，界限清，皮肤见静脉扩张；腋淋巴转移少，肺、纵隔、骨转移为主；■治疗以乳房单切为主，放、化疗效果不确定。乳腺癌概要女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲我国发病率逐年升高发病的高危险因素■雌激素有关：雌酮、雌二醇；■月经初潮早、绝经晚、不孕及初次足月产年龄大有关；■一级亲属有乳癌史者，高2—3倍；■乳腺良性病---乳腺囊性增生病；■营养过剩、肥胖、脂肪饮食及环境因素、生活方式。病理类型■1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌；■2.早期浸润性癌：早期浸润性导管癌、小叶癌■3.浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌；■4.浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、导管癌、硬癌髓样癌（无淋巴）、单纯癌、腺癌等。预后差。转移途径局部扩展淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移。内侧向内乳淋巴结转移血运途径转移：最常见是肺、骨、肝临床表现肿块乳房外型改变乳头溢液转移表现特殊类型的乳癌肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清乳房外型改变酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带；乳头偏移或回缩；桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；局部突起。晚期局部表现肿块固定--“铠甲胸”；卫星结节:周围数个结节；皮肤破溃、出血、感染，有恶臭。转移多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿；远处转移。诊断检查病史；临床检查；乳腺钼靶片；乳腺彩超；病理学检查：细胞学穿刺、组织活检；临床病理分期■0期：TisN0M0；■1期:T1N0M0；■2期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0；■3期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0；■4期:包括M1的任何TN。治疗■手术治疗■化学药物治疗■放射治疗■内分泌治疗■生物治疗手术治疗为首选■乳腺癌根治术■乳腺癌扩大根治术■乳腺癌改良根治术■全乳房切除术■保留乳房的乳腺癌切除术（保乳手术）乳腺癌根治术■1894年Halsted设计,一直是标准术式；■切除范围:乳腺及周围脂肪\胸大小肌\腋窝及锁骨下淋巴结；■范围:上至锁骨,下至腹直肌上段,外至背阔肌前缘,内至胸骨旁或中线;切缘距肿瘤3cm；乳腺癌扩大根治术■根治术同时；■切除肋软骨；■切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；■创伤大。乳腺癌改良根治术■两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌；■前者清除淋巴与根治术相仿，后者不能完全清除腋上淋巴结；■保留胸肌，外观及上肢功能较好；全乳房切除术■范围：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；■适宜于原位癌、微小癌、及年迈体弱不宜做根治者。保留乳房的乳腺癌切除术■范围：完整切除肿块及腋淋巴结清扫；■切除肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切缘无肿瘤细胞浸瑞润；■术后必须辅以放疗、化疗；■适于要求强烈的经济优裕的年轻病人。乳腺癌术式选择■安全性、彻底性、经济性、年龄、外观和功能；■一二期选择改良根治或保乳的乳癌切除；■三期选择根治术；■胸骨旁淋巴结转移者可选择扩大根治术；■经济较差的病人应尽量选择一次根治性手术。功能锻炼术后3天内，可作伸指、握拳、屈腕活动术后4~5天开始活动肘、肩关节伤口愈合后，增加肩部功能锻炼•手指爬墙运动•用患侧手梳头•经头顶摸对侧耳廓等化疗■指征：浸润性乳腺癌；■化疗方案：AC-T■术前化疗应用于三期有条件的病人；■注意化疗药物的不良反应放疗■指征：1.病理有腋中或腋上组淋巴结转移者；2.阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；3.病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；4.原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者。内分泌治疗有所进展■适应症：ER受体阳性者；■手术：切除卵巢绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶；■药物治疗：三苯氧胺，10毫克，1日2次，3—5年；来曲唑（芳香化酶抑制剂）优于前者。生物治疗是新手段■曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)，通过转基因技术，C—erbB-2过度表达的乳癌病人有一定效果。■早发现早诊断；■手术为首选的综合辅助治疗；■树立全身性疾病的概念；■重视卫生宣教及普查。预防■一级预防：病因学预防；■二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现，早诊断，早治疗；■三级预防：改善生存质量，对症性治疗。乳房自我检查视诊触诊自我检查检查分泌物视诊触诊自我检查每月一次,最好选择两次月经之间面对穿衣镜观察大小、外形和乳头仰卧、用手指掌面轻轻触摸有无肿块依次检查各象限及腋下淋巴结检查分泌物特殊类型的乳癌炎性乳腺癌•多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；•表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；•体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；•该类型乳癌发展快，预后极差。乳头湿疹样乳腺癌•初发乳头刺痒、灼疼；•以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；•局部有或无肿块；•预后好，恶性程度低、转移少见炎性乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌男性乳房肥大症■病因；■临床表现；■治疗。病因■雌激素过多；■雄激素不足。临床表现■主要表现为乳晕区扁圆形肿块；■单侧或双侧；■部分可有疼痛及压痛；■要与男性乳腺癌鉴别。治疗■一般不需治疗；■药物：甲基睾丸素，5mg,Tid,1月；■手术切除：应保留乳头。多乳头、多乳房畸形■病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳；■临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛；■治疗：一般不许处理，可手术切除。THANKYOU!联系电话：