特发性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜前言血小板在止血和凝血过程中起着重要作用。血小板计数低于100×109/L定义为血小板减少症估计其发病率大约1／20000定义原发性免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia;ITP）是儿童最常见的出血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura），或“免疫性血小板减少性紫癜”目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia;ITP）”，避免使用“特发性”，而选择“免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机制，仍保留ITP的缩写AutoantibodymediateddestructionPlateletDestructionPlateletProductionT-CellmediateddestructionCinesDB,BlanchetteVS..NEnglJMed.2002;346:995-1008.关于ITP发病机理示意图2.血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。1.在发病前常有病毒感染史，在病毒感染后，体内形成的抗原—抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核—巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。血小板膜抗原血小板自身抗体血小板单核/巨噬细胞Fc受体儿童起病特点项目儿童发病年龄任何年龄，1-4岁多见性别男=女疾病起病急前驱病史常有前驱感染史转归80%为急性临床表现自发性皮肤和黏膜出血为突出表现少数皮肤血肿鼻出血或齿龈出血胃肠道出血少见，偶见肉眼血尿青春期女性患者可有月经过多少数可有结膜下和视网膜出血颅内出血少见严重出血可致贫血肝、脾、淋巴结一般不大临床表现临床上严重程度判断主要根据临床活动性出血的表现，依次为：皮肤出血黏膜出血内脏器官出血颅内出血皮肤瘀点、瘀斑越多，病情也相对越严重。血小板数量做参考临床表现70%-80%的患儿于急性发病后1-6月内缓解或痊愈，20%-30%的患儿呈慢性病程，大龄儿童尤其是青少年转为慢性的可能性较大。ITP病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血实验室检查（外周血象）血小板计数100×109/L，出血轻重与血小板数多少有一定关系血小板50×109/L时可见自发性出血血小板20×109/L时可明显出血血小板10×109/L时严重出血风险增加失血较多时可致贫血，白细胞数正常实验室检查（骨髓象）ITP骨髓象:巨核细胞增多或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多。幼稚巨核细胞增多，核分叶减少。核-浆发育不平衡，产生血小板巨核细胞明显减少，其胞质中有空泡形成、颗粒减少和胞质量少等现象实验室检查（血小板抗体测定）主要是PAIgG增高，同时检测PAIgM和PAIgA测定血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb/Ⅲa自身抗体和GPⅠb/Ⅸ自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性诊断及鉴别诊断临床以皮肤黏膜出血为主要表现，无明显肝脾及淋巴结肿大；反复查血小板计数100×109/L；骨髓巨核细胞分类中以成熟未释放血小板的巨核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常；血清中检出抗血小板抗体(PAIgG、M及A);以上表现并排除其他引起血小板减少疾病即可诊断诊断1、外周血中血小板计数100×109/L.2、骨髓中巨核细胞计数正常或增多,有成熟障碍.成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加,巨核细胞颗粒缺乏,胞浆少.3、临床有出血症状.4、脾脏不肿大.诊断5、具有以下四项中任何一项:(1)肾上腺皮质激素治疗有效;(2)脾切除有效;(3)血小板相关抗体(PAIg,PAC3)或特异性抗血小板抗体阳性;(4)血小板寿命缩短.6、排除其它可引起血小板减少的疾病,如再生障碍性贫血,白血病,骨髓增生异常综合症(MDS),其他免疫性疾病以及药物因素等.ITP的分型新诊断的ITP：指诊断后3个月以内血小板恢复的所有患者持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有患者，包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性lTP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者«Acute»ITPChronicITPONSETTime6monthsITP:phasesofthedisease12monthsChronicITPPersistentITPNewly-diagnosedITP3monthT012312T0鉴别诊断急性白血病再生障碍性贫血：骨髓造血功能减退，巨核细胞减少Wiskott-Aldrich综合征：是一种X-连锁隐形遗传的免疫缺陷性疾病，除血小板减少和出血的表现外，常合并湿疹。易感染、血小板体积减小，常伴免疫功能紊乱。典型患者表现为血小板减少、湿疹和免疫缺陷三联征过敏性紫癜：血小板计数正常鉴别诊断其他继发性血小板减少性紫癜：严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少，化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别ITP治疗原则治疗只用于严重症状患者，而非所有患者目的是使血小板水平提高到安全水平，而非达到正常避免过度治疗计数20×109/L即可治疗原则儿童ITP多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状1.中华医学会儿科学分会血液学组.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议.中华儿科杂志.2013,51(5)：382–3842.CooperN,Britishjournalofhaematology.2014,165:756-7673.刘文君等.关于儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议的解读.中华妇幼临床医学杂志(电子版).2014,10(2):145-149•治疗出血，或降低出血风险且不因治疗引起相关风险增加[2]•将血小板计数[PLT]提高到一个安全范围，而非纠正PLT达到正常水平[3]治疗目的治疗目标21治疗（一般疗法）①适当限制活动，避免外伤；②有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；③避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；④慎重预防接种ITP的一线治疗血小板计数20×109/L，无明显出血表现者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感染，同时观察血小板计数的变化。血小板计数20×109/L，或伴出血症状者，可进行以下治疗。《儿童ITP诊疗建议》一线治疗糖皮质激素药理作用降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核-巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板一线治疗糖皮质激素泼尼松1-2mg/Kg.d,分3次口服，疗程2-3周，一般不超过4周。出血严重者可用冲击疗法，以尽快提升血小板水平止血，常用地塞米松或甲泼尼龙一线治疗静脉注射丙种球蛋白封闭巨噬细胞受体，炎症巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核-巨噬细胞吞噬血小板的作用在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏炎症自身免疫反应，使抗血小板抗体减少一线治疗静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：IVIG能快速提高血小板计数，常用剂量0.4g/kg，ivgtt，连续5天。或0.8-1g/kg，ivgtt，必要时次日可再用1次急重症治疗血小板输注：因患儿血液循环中有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板。紧急情况下需要高于平常2-3倍剂量的血小板输注，同时予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入的血小板被破坏在血小板输注的同时给予大剂量激素和大剂量IVIG或静脉抗-D免疫球蛋白二线治疗对ITP一线用药无效患儿，必须对诊断重新评价，排除继发性ITP。值得注意的是一旦ITP的一线药物无效，多数二线药物的有效率也仅为20%~30%，有鉴于此，建议提出以下较多的药物，供临床医生酌情选择。主要用于持续性和慢性ITP二线治疗大剂量糖皮质激素：大剂量地塞米松和甲泼尼龙，注意避免副作用二线治疗静脉输注抗-D免疫球蛋白用于RH+新诊断患儿治疗，主要作用是封闭网状内皮细胞的fc受体，其升高血小板作用较激素及丙球慢，但持续时间长常用剂量50-75mg/(kg·d)×(3～5)d。主要副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性二线治疗抗CD20单抗（Rituximab）通过清除B淋巴细胞减少血小板相关抗体产生，具有30-50%375mg/m2，静脉滴注，每周一次，×4次，二线治疗脾脏切除：有效率约70%，但伴随严重感染的风险较大适应症：1）病程超过12月，PLT持续20×109/L，尤其是10×109/L，有活动性出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行；2）危及生命的严重出血（如颅内出血）输注血小板、大剂量丙球及激素治疗都不能使血小板尽快上升时。常规脾切除防治感染准备二线治疗其他药物免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、长春新碱、环磷酰胺和环孢素等，单药或联合化疗免疫抑制剂副作用较多，应用过程应密切观察达那唑：是一种合成的雄性激素，对部分病例有效。总结目前认为免疫性血小板减少症是由于免疫功能紊乱、自身抗体产生导致血小板数量减少的一种自身免疫性疾病病因及发病机制涉及病毒感染、抗血小板抗体产生、巨噬细胞吞噬或破坏血小板。骨髓巨核细胞成熟障碍等。脾脏是破坏血小板的主要器官总结临床表现主要以自发皮肤和黏膜出血为主要特点。常见针尖大小皮肤出血点或瘀斑和紫癜，鼻出血或齿龈出血；少见：胃肠道出血、血尿、结膜下和视网膜出血；罕见：颅内出血少见（0.1%-0.5%），是致使ITP预后不好的主要原因；脾脏一般不大。总结临床严重程度的判断主要以临床活动性出血的表现为主，参考血小板数量。骨髓是侵袭性检查，目的是帮助排除白血病和再生障碍性贫血等继发性疾病，同时了解巨核细胞数量和有无成熟障碍是一个单纯的疾病，诊断需要排除其他引起血小板减少的疾病总结是一种可能自限性的疾病，轻症以观察随访为主，不需要特殊药物治疗；严重ITP治疗的目的是提升血小板至安全水平以上，避免出血所致的危险口服泼尼松是治疗ITP的一线治疗选择；病情严重时可以考虑激素静脉冲击治疗和（或）IVIG。血小板升至正常或安全水平以上需要尽快逐渐减量，以减少激素的毒副作用。持续性或慢性ITP需要在血液专科医师指导下随访谢谢！