老年人健康与慢性病管理

国家基本公共卫生服务项目老年人健康与慢性病管理老年人健康管理概念定义老年人WHO：65岁以上老年人口系数老年人口数/人口总数×100％人口系数老龄化65岁以上老年人口系数9%老年人特点生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降心理学特点：感知觉、认知功能下降，性格与情绪异常患病时的特点：患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型记忆力减退定向力障碍注意力判断力老年性痴呆行为异常老年人生理特点慢性疾病及其并发症多系统丰富经历固定看法心理精神特征偏见猜疑固执暴躁自卑主诉特征老年人疾病特征(1)隐瞒症状记忆不确切表达不准确反应迟钝主诉多或主诉少个体差别大不易获得完整病史发病自觉症状体征不典型复杂社会心理因素合并症复杂多种疾病同时存在患病特点老年人疾病特征(2)老年疾病老化过程不易恢复继发症并发症恶化倾向老年人疾病特征(3)健康管理目的提高老年人生活质量，健康长寿预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济与人力负担老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体检检查辅助检查健康指导三、服务流程四、服务要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需要的基本设备和条件加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数*100%健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的已完成的65岁及以上老年人的健康体检表数*100%体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法17体质指数BMI体重过低超重肥胖18.5≥2824.0～27.9体重（Kg）【身高（米）】2BMI身高的测量测量身高的仪器仪器：身高计或将皮尺固定在墙壁测量单位：厘米精确度：0.1厘米测量身高五步骤准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）站姿：站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直头部：两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平“三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱体重测量仪器：电子体重计等单位：千克（公斤）精确度：0.1千克（公斤）腰围测量仪器：腰围尺单位：厘米（公分）精确度：0.1厘米（毫米）腰围测量对受检者的要求清晨空腹身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧双脚合并（两腿均匀负重）露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气腰围测量步骤测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点，测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍，确保两次测量误差小于2厘米后，记录第二次测量值。将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。腰围测量注意事项老年人认知功能粗筛查方法告诉被检查者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟以后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需进一步行“简易智力状态检查量表”检查确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)注意：向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。1、定向力今年的年份？现在是什么季节？现在是几月？今天是几号？（±1）今天是星期几？您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？您住在什么区（县）？您住在什么街道（乡）？这儿是什么地方？我们现在是在第几楼？每题1分，共10分2、即刻回忆说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最多只能学习5次现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。皮球国旗树木3、计算力和注意力记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。同时检测被试注意力，不要重复被试答案，不能用笔算现在请您用100连续减7，一直计算下去，每减一次请将答案（得数）告诉我，现在可以开始93——86——79——72——65——4、延迟回忆每回答正确一个记1分现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？皮球国旗树木5、命名拿出铅笔，问这叫什么？拿出手表，问这叫什么？手表铅笔6、复述错误＝0正确＝1要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍，所以要求咬字清楚。现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子7、语言理解出示卡片错误=0正确=1请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛8、语言、失用不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸放在您的腿上用右手拿纸将纸对折放在腿上9、语言表达记下此叙述句子的全文。请你写一句完整的句子。句子必须有主语、动词、有意义。—————————10、结构模仿—视空间觉记下此叙述句子的全文评分：五边形要有5个边和5个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。错误=0正确=1这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度，可疑痴呆判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)粗筛阳性可疑痴呆转上级医院神经科诊治继续观察，预约三个月以后重复MMSE检查否是定向力：1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）即刻回忆：11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍,并记住这三样东西,因为等一下要再问您：“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球＿国旗＿树木＿（每词1分，共3分）•计算和注意力：•12.现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每•一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93＿＿86＿＿79＿＿72＿＿65＿＿•（每题1分，共5分）延迟回忆：13.现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?皮球＿国旗＿树木（每题1分，共3分）命名：14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?手表＿(拿出铅笔)请问这是什么?铅笔＿（每题1分，共2分）复述：15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）阅读：16.（测试人员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受试者）请阅读这张卡片所写的句子并照着去做。（如果他闭上眼睛，记1分）（每题1分，共1分）•理解：•17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸＿＿再用双手把纸对折＿＿将纸放在大腿上＿＿（每题1分，共3分）书写：18请您写一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子（每题1分，共1分）视空间觉：19请您按样子画图。（每题1分，共1分）老年人情感状态粗筛查方法询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性需进一步行“老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程粗筛老年抑郁评分阳性加强心理健康教育，每3个月电话随访，必要时重复抑郁评分转上级医院内科或神经/心理科处理＜15分≥15分肌肉疼痛风湿免疫科上级医院关节疼痛肌肉无力泌尿外科伴不伴调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下记录居民完成动作情况。神经科46查体锁骨上或腋窝淋巴结肿大转上级医院内科或血液科诊治总胆红素皮肤巩膜黄染直接胆红素/总胆红素继续观察转上级医院血液科诊治肝细胞性或梗阻性黄疸转上级医院传染科诊治排除急性肝炎转上级医院消化科诊治溶血性黄疸ALT明显升高正常或轻度＜20%＞20%＜34mmol/L＞34mmol/LHb皮肤巩膜苍白转上级医院血液科诊治男性＜120g/L，女性＜110g/L查体转上级医院呼吸科桶状胸有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状转上级医院心内科有发热、轻咳但无痰有心功能不全表现，心功能分级II级以上对症处理，3～5天复诊每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史活动后呼吸困难长期吸烟或粉尘接触史无效或病情加重呼吸音异常干湿啰音查体心率转上级医院急诊处理＞160或＜40次/分转上级医院心内科心律绝对不齐收缩期杂音三级以上舒张期杂音继续观察二级以下查体包块内科、消化科、普通外科转上级医院转上级医院消化内科肝大移动性浊音阳性或蛙状腹肋下触及脾脏，合并发热、淋巴结肿大转上级医院消化科、血液科查体触及肿物普通外科消化内科指套表面粘液、浓液或血液尿频、排尿困难等症状前列腺中间沟变浅或消失泌尿外科足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科查体转上级医院外科/乳腺外科乳房包块乳头分泌物呈血性乳房皮肤局部橘皮样改变或下陷近期乳头内陷辅助检查中医体质辨识老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务工作指标老年人中医药健康管理率=接受中医药管理服务65岁及以上居民数/年内辖区65岁及以上常住居民*100%老年人中医药健康管理记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表*100%现存在主要健康问题曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病住院治疗情况指最近一年住院情况主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况西药填写化学名（通用）而非商品名中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间服药依从性是指对此药的依从情况“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史最近1年内接种的疫苗名称健康评价健康指导需急诊转诊的情况心率160次/分或40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导健康咨询与指导临终关怀尊重生命关