血管超声检查方法

血管超声第一部分颈部血管1、颈部动脉（1）颈动脉管壁结构：动脉血管的管壁一般分为内膜、中膜、外膜三层，管壁内含有大量的弹性纤维，因此又称为弹性动脉。动脉的内膜薄而光滑，分为内皮、内皮下层和内弹力膜三层。中膜较厚，主要由环形或螺旋形排列的平滑肌构成，中间夹以弹性纤维等结缔组织成分，中膜对于血管的收缩和弹性具有重要意义。外膜与中膜厚度大体相当，主要由结缔组织组成。一、局部解剖（2）颈部动脉分支：主动脉弓无名动脉左颈总动脉（同右颈总动脉）左锁骨下动脉（同右锁骨下动脉）右锁骨下动脉右颈总动脉椎动脉入内动脉（胸廓内动脉）甲状颈干甲状腺下动脉颈内动脉颈外动脉颞浅动脉上颌动脉甲状腺上动脉面动脉舌动脉颈外动脉（ECA）：其最初的位置在颈内动脉的前内侧，而后才走到颈内动脉的前外侧。其上行穿腮腺至下颌角处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉的其它分支有甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉等。颈内动脉（ICA）：其最初位于颈外动脉的后外侧，但很快就到了它的后内侧，沿咽的外侧壁上行至颅底，经颈动脉管入颅腔，供应大脑半球前3/5部分的血流，占供脑血流的85%。（主要看）椎动脉（VA）：椎动脉是锁骨下动脉第一个分支，于前斜角肌内侧上行，大多穿行于C6-1横突孔(亦有于C4、5才进入横突孔者)，经枕骨大孔进入颅内，两侧椎动脉在桥脑下缘合成基底动脉。其浅面为椎静脉。2、颈部静脉（1）颈静脉管壁：与动脉相比，静脉壁较薄，弹性纤维很少；管腔较大而常呈不规则状；内有静脉瓣，由内膜向静脉腔内突出所形成。（2）颈部静脉属支：甲状腺上静脉颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉椎静脉甲状腺下静脉乳内静脉（胸廓内静脉）无名静脉上腔静脉（3）颈部静脉解剖：颈部静脉分为浅静脉和深静脉。浅静脉血液回流至颈外静脉。颈外静脉（externaljugularvein;EJV）位置表浅，沿胸锁乳突肌浅面下行，至胸锁乳突肌起始段外缘处，汇入锁骨下静脉。颈内静脉（internaljugularvein;IJV）是颈部最粗的静脉，收集颈总及椎动脉供应区域的静脉血流，其有2-3对静脉瓣，以阻止血流返流。颈内静脉位于颈内动脉和颈总动脉外侧，向下与锁骨下静脉会合成无名静脉，双侧颈内静脉借助颅内的乙状窦相互沟通。椎静脉（vertebralvein;VV）由椎内静脉从穿出的一些小支和来自颈深部的小静脉汇合而成，进入寰椎横突孔，形成丛环绕椎动脉周围，至C6横突孔处，合成单一的椎静脉，穿出该孔下行，经锁骨下动脉前方注入无名静脉。在椎静脉的末端，即注入无名静脉的开口处，常可见一对静脉瓣。锁骨下静脉（subclavainvein;SCV）自第一肋外缘处续腋静脉，向内至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成无名静脉，它的始末两端都有瓣膜。二、检查方法1、仪器：使用彩色多普勒超声仪，一般选用线阵探头，频率5.0-10.0MHZ。受检者取仰卧位，双肩垫高，充分暴露颈部，头偏向受检部位的对侧或保持正中位。2、扫查方法：（1）颈动脉检查：采用连续扫查方式。首先从颈根部甲状腺外侧开始纵扫，显示血管长轴，可显示颈总动脉，探头逐次向上移动，移至甲状软骨上缘水平时，图像上出现一膨大区（即颈总动脉分叉部），再往上扫查便分别出现两条血管的纵切面，即颈内、颈外动脉，一般情况下，颈内动脉最初位于颈外动脉后外侧，后转至其后内侧，但有5%的颈内动脉近侧段位于颈外动脉的前内侧，因此，当颈内、外动脉可同时显示时，接近体表即偏前的不一定都是颈外动脉。颈总动脉分叉部、颈内动脉起始段是粥样硬化好发部位，因此，是扫查的重点。纵切面显示血管的前后壁，以免漏掉累及侧壁的病变，应从颈根部连续横扫。有阳性发现时，应结合该段纵、横切面的反复扫查。还应注意颈动脉虽不如颈内静脉那样容易被压瘪，但因位置表浅，不可过分用力，以免造成血流动力学改变，作出管腔狭窄的假阳性诊断。个别病人的颈动脉窦压力感受器非常敏感，压迫该处会引起心跳减慢，血压下降。（2）椎动脉检查：椎动脉位置较颈动脉深，加之部分穿行于C6-1横突孔，所以，较颈动脉的检查困难一些。先显示颈总动脉长轴，再将探头轻度向后外侧偏斜扫查，显示出颈椎的横突，它们呈间断性排列的强回声，后方伴明显的声影，横突之间可显示出椎间段椎动脉及浅侧伴行椎静脉的长轴。在此基础上，探头分别向上和向下追踪便可显示整个颈段椎动脉。（3）锁骨下动脉检查：检查锁骨下动脉时应让患者暴露肩部。检查内侧段时，探头置于胸锁关节附近的锁骨上窝，探头朝向患者的后下方；检查外侧段时，探头置于肩锁关节附近锁骨下方，探头朝向患者的后上方。由于骨骼的影响，绝大部分无名动脉和左侧锁骨下动脉的起始段不能被直接显示，此时，通过相关血管血流频谱改变，可以间接获得有关血流动力学信息，分析锁骨下动脉起始段情况。（4）颈部静脉检查：检查方法与颈动脉检查方法一致。但在检查中应注意两点：一是探头要轻轻接触皮肤，否则会压扁静脉，无法获得满意的图像；二是因为颈部的静脉较动脉血液流速低，宜设置测定低速血流的条件。三、颈部血管正常声像图表现1、颈部动脉（1）颈总动脉及其分支1）二维超声显像：高质量的二维超声显像可以了解血管壁及管腔的形态结构。正常颈动脉基本是左右对称，管壁分为三层：内膜呈中等回声，菲薄光滑；中膜呈低回声或无回声；外膜呈强回声。管腔内为无杂质的无回声区（图1）。颈动脉的二维声像图测值包括血管内径（双侧内壁的垂直距离）和内膜－中膜厚度（IMT，从内膜内表面至中膜外表面）。颈总动脉分叉处膨大，但内径不应超过颈总动脉的一倍。在大多数情况下，相对声束远场的管壁结构显示更清楚一些，因此IMT常在血管后壁进行测量。多数作者报道颈总动脉IMT正常值在1.0mm以内，颈总动脉分叉处IMT＜1.2mm。2）彩色多普勒显像：颈动脉血流为充盈于整个管腔的层流，管腔中央为彩色明亮的高速血流，靠近管壁为彩色暗淡的低速血流，颈总动脉分叉处和颈内动脉起始部因管径膨大，呈现轻度紊乱、颜色不一的彩色血流。（图2）3）脉冲多普勒：测定颈内外动脉血流频谱时，取样容积放置在距颈总动脉分叉部1－2cm处。正常动脉血流动力学根据血流供应组织的不同而有所区别：颈内动脉血流特征为低阻型，频谱特点是收缩期血流之后，接着一个较高流速的舒张期血流。收缩期加速时间短，频谱上升陡直，减速时间较长，及缓慢下降，称其为Ⅰ峰，后面可接一个小波峰（Ⅱ峰），Ⅰ峰＞Ⅱ峰，双峰间切迹不明显；舒张早期形成低幅Ⅲ峰，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ峰血流信号均在基线以上，为缓慢递减的低阻频谱。频带较宽，收缩期血流频带下面可有一个无血流信号的“窗”。（图3）。颈外动脉血流特征为高阻型，频谱特点亦为三峰递减型层流频谱，收缩期最大血流速度较颈内动脉高，加速时间短，上升陡直，减速时间亦短，双峰之间切迹较明显。舒张期因阻力较大而血流较少，表现为基线上方仅有血流速度较低的舒张期血流或无舒张期血流。频带较窄，频窗较清晰（图4）。颈总动脉血流动力学介于颈内动脉与颈外动脉之间，阻力指数介于两者之间，脉冲多普勒形态亦介于两者之间（图5）。颈内外动脉的鉴别：颈外动脉颈内动脉管径小大分支有无起始部位置内外频谱特点高阻力血流低阻力血流（2）锁骨下动脉及其主要分支1）锁骨下动脉：锁骨下动脉管壁亦显示为三层结构，彩色多普勒显像与颈动脉相同，因舒张期血流速度低，随心动周期之颜色变化更明显。因其血流供应上肢区域，脉冲多普勒显示为高阻力血流频谱。收缩末径有反向血流（图6）。2）椎动脉：椎动脉因其位置较深，管径较细，其管壁的三层结构较难观察，常常只能观察到前后两条较强回声的光带。椎动脉分为三段：第一段（V1）是椎动脉的起始至入横突孔之前的部分，第二段（V2）是椎动脉的椎间段，第三段（V3）是位于寰椎的部分。彩色多普勒显像示椎动脉第一段显示为连续血流，第二段显示为节段状血流（图7）第三段走行弯曲，呈多向血流。因椎动脉血流供应区域为脑组织，脉冲多普勒显示为低阻力频谱。多数情况下，多普勒频谱的频带较宽，频窗不清晰（图8）。2）椎动脉：椎动脉因其位置较深，管径较细，其管壁的三层结构较难观察，常常只能观察到前后两条较强回声的光带。椎动脉分为三段：第一段（V1）是椎动脉的起始至入横突孔之前的部分，第二段（V2）是椎动脉的椎间段，第三段（V3）是位于寰椎的部分。彩色多普勒显像示椎动脉第一段显示为连续血流，第二段显示为节段状血流（图7）第三段走行弯曲，呈多向血流。因椎动脉血流供应区域为脑组织，脉冲多普勒显示为低阻力频谱。多数情况下，多普勒频谱的频带较宽，频窗不清晰（图8）。（3）颈动脉、椎动脉的正常值：经过对一些健康志愿者进行的超声检查结果分析显示：①正常人的双侧颈、椎动脉各血流参数间比较无显著差异；②正常人不同性别颈、椎动脉血流参数中多项指标有显著差异（一般男性高于女性）；③正常人不同年龄组间颈、椎动脉血流参数比较，部分血流参数差异显著，如峰值流速、平均流速。舒张末流速，随着年龄的增长，呈现下降趋势；④颈内/颈总动脉峰值流速比值：随着年龄的增长，呈现上升趋势。以上为颈部动脉正常声像图表现2、颈部静脉颈内静脉位于颈总动脉前外侧，管壁薄，管腔为无回声，能被压瘪。部分颈内静脉近心端可见静脉瓣膜。深吸气屏气后颈内静脉内径增宽。脉冲多普勒显示颈内静脉呈期相性血流频谱（图9），即流速首心房压力和呼吸变化的影响，近心端的变化较远心端明显，最大血流速度＜1m/s。深吸气时频谱峰值流速增快，深呼吸气时流速减慢。颈内静脉频带较宽。颈动脉和颈内静脉鉴别见表管腔内径管壁瓣膜血流方向频谱特点颈动脉不随呼吸变化厚，有内膜回声无流向头侧搏动性血流颈内静脉随呼吸变化薄，无内膜回声有回心血流期相性血流四、颈部动脉疾病1、颈部动脉粥样硬化（1）病理：动脉粥样硬化（atherosclerosis）是指动脉内膜脂质沉积、平滑肌细胞增生形成的局限性斑块，可使动脉壁变硬，且由于斑块内脂质崩解，组织坏死状如糜粥，故名动脉粥样硬化。内膜病变主要分为三个阶段：脂纹、纤维斑块、复合病变。中外膜病变主要表现是斑块下中膜平滑肌萎缩、纤维增生、内弹力板分裂甚至消失，同时外膜也可有纤维化和灶状炎行细胞浸润。在动脉粥样硬化的发展过程中，当内膜病变发展快于中膜和外膜病变时，则引起动脉闭塞，反之，可形成动脉瘤。（2）发病情况及临床表现：颈动脉粥样硬化男性高于女性，并随年龄增长而逐渐增加。患有高血压、糖尿病及脑梗死者发生率高于正常人。颈动脉粥样硬化好发于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始处，可以引起动脉狭窄，严重的狭窄或闭塞可导致脑部血供障碍。粥样斑块或血栓的脱落则引起脑梗死。