无创通气简介(理论+操作)

LOGO无创通气概述无创通气概念什么是无创通气（Non-invasiveVentilation）--无需插管或气管切开的辅助通气的方法--无创通气由来已久●人工呼吸●急救气囊●面罩麻醉●BiPAP呼吸机无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路无创通气与有创通气有什么区别？—————————————————————————————有创通气无创通气—————————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩人工气道并发症：有无出血````感染````气管坏死````喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济———————————————————————————————无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）--以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机--目前使用的机械通气基本都是正压通气无创负压通气的概念无创负压通气（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎无创通气的治疗目标防止插管升高PaO2降低PaCO2缓解呼吸困难的症状降低呼吸做功帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺禁忌症心跳/呼吸停止需要立即插管--呼吸驱动力不够--上气道阻塞血流动力学不稳定--收缩压BP﹤90mmHg--无法控制的心律失常--感染性或心源性休克禁忌症患者不配合--极度烦躁--意识不清无法保护气道--无法清除气道分泌物--气道分泌物丰富--吞咽功能缺失禁忌症面部原因--严重面部创伤--颅面部手术--面部或鼻咽部解剖结构异常近期上消化道手术严重的肺大泡未经治疗的气胸BiPAP是什么意思双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP）--吸气相正压（InspiratorypositiveAirwayPressure,IPAP）--呼气末正压（ExpiratorypositiveAirwayPressure,EPAP）--每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压，即EPAP。BiPAP有什么临床意义IPAP--相当于气道峰压PIP--帮助病人克服阻力，增加病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP--相当于呼气末正压PEEP或CPAP--抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP--相当于PSV+PEEP/CPAPBiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式什么是S模式？用于哪些病人？Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人优点：同步性好通气效率高气道压力低什么是T模式？用于哪些病人？Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸和自主呼吸弱的病人什么是S/T模式？用于哪些病人？Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期大于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期小于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反则为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人什么是CPAP模式？用于哪些病人？ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS，自主呼吸较弱，只需呼吸机稍微辅助的病人BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间FiO2吸氧浓度（一）通气参数的初始化IPAP8to12cmH2OEPAP或CPAP4cmH2ORespirCare2004;49(1):72-8720100IPAP=12EPAP=4PS=8(二)参数设置及调节具体方法具体方法：1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，或达到目标潮气量2.根据患者的病情的变化随时调整通气参数3.报警设置：患者基础状况及病情严重程度无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分压力上升时间0.05—0.2秒吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）报警参数原则：既要安全，又要安静压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上5cmH2O,低压下限设定一般以低于所应用PEEP或CPAP水平2cmH2OFiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值的1.5—2倍；低水平报警为低于正常值的20%呼吸频率：一般小于10次/分或大于30次/分无创通气的操作成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流（一）行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训（二）、患者的教育目的消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的应急能力在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性教育的内容治疗的作用和目的连接和拆除的方法治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状可能出现的问题及相应处理措施教育的内容与呼吸机协调鼓励主动排痰，指导吐痰嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员（三）选择合适的连接方式面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一呼气装置及漏气孔平台型呼气阀漏气孔目标：舒适，密封和稳定常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等鼻罩应用鼻罩模型测量选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩优点误吸的风险降低方便分泌物的清除减少幽闭恐怖症方便交流死腔量少经口漏气鼻塞时通气效果降低鼻部刺激及流涕口干缺点面罩面罩应包绕鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方使用模版可更好地评估面罩的尺寸优点密封性好通气效果更好可张口呼吸增加误吸风险交流不方便不能经口进食分泌物清除困难呼吸机故障时增加窒息的风险增加死腔量较难保持良好的密封性增加面部压痛的风险幽闭恐怖症缺点鼻塞、鼻垫、咬嘴、唇封、头面罩适应症幽闭恐怖症皮肤过敏有视物需求（四）选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者（五）患者的体位30%半卧位坐位保持气道通畅和减少反流误吸（六）适应性连接准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气适应性连接步骤适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。调整呼吸机参数。（七）参数调节推荐滴定流程----设置压力低高、逐步调节让患者自行调整到舒适体位初始EPAP4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平头带、头帽松紧度调试——参考漏气量AirLeakGuidelines0-6lpm=头带过紧7-25lpm=正合适26-60lpm=需要进行进一步调试60lpm=漏气警报（七）参数调节滴定流程----设置呼吸频率将后备频率设置为患者自主呼吸频率-2~3次后备频率设置目标--一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气--降低呼吸做功，让呼吸机得到最大程度的休息通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善床旁监测鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果——及时调整、与患者交流终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活无创通气有什么副作用？无创通气的并发症病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题问题发生率建议措施不舒服30-50%查看鼻面罩佩戴情况并予以调解头带等，更换其他鼻面罩漏气过大80-100%调整鼻面罩佩戴方式，更换鼻面罩（如使用鼻罩张口呼吸时）鼻梁处皮肤发红甚至破损5-10%调整鼻面罩减轻鼻梁处压迫（皮肤发红），改用全面罩或在使用人工皮肤同时间断通气皮疹5-10%更换其他材料的鼻面罩，对症治疗空间幽闭症5-10%指导，教育，改用鼻罩或口咬器LOGOClicktoeditcompanyslogan.