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手足口病章丘市人民医院感染内科一、概述手足口病：是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，临床表现为发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈定义一、概述1．发病季节：四季可发病，好发于夏秋季。2．好发年龄：主要见于5岁以下，尤以3岁以下为多（少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒）3．传染性强：人是肠道病毒唯一宿主发病情况引起手足口病的肠道病毒有20多种，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒CoxA组的16、4、5、7、9、10型CoxB组的2、5、13型肠道病毒71型（Enterovirus71）最常见为CoxAl6及EV71型，重症主要由EV71引起病原学●患者、隐性感染者和无症状带毒者是本病传染源●流行期间：患者是主要传染源。患者发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出●流行间歇期：主要传染源是带毒者和轻型散发病例传染源二、流行病学主要是通过人群间密切接触传播●空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒●日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播●水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染●医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播传播途径二、流行病学●人群对肠道EV71型病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。隐性感染与显性感染之比为100∶1，成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占85%～95%●国外报告人群中每隔2-3年流行1次，主要是非流行期间新生儿出生，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件●卫生部防控手足口病专家称目前尚无预防疫苗。易感者二、流行病学●手足口病分布极广泛，无严格地区性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见●本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象，医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病●此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行流行特点二、流行病学目前流行情况目前流行情况婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退三、临床分期（1期，手足口出疹期）疱疹特点：四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征三、临床分期（2期，神经系统受累期）多发生在病程5天内●病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。●此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。三、临床分期（3期，心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主●临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克●亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等●此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高三、临床分期（4期，心肺功能衰竭期）三、临床分期（5期，恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状四、临床分型（一）普通病例起病方式：急性起病常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后：良好，约1周可自愈。四、临床分型（二）重症病例少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。1.神经系统：脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫2.呼吸系统：肺水肿或肺出血3.循环系统：心肌炎极少数重症病例皮疹不典型（仅为瘀斑），临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。五、实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。六、物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。七、诊断最简单诊断方法标准诊断方法重症病例早期识别六．诊断（最易记的）在流行季节发病，接触史。常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。手、足、口、臀部皮疹。（若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病）六．诊断（标准方法）（一）临床诊断病例1.普通病例2.重症病例（二）实验室诊断病例（确诊病例）六．诊断（一）临床诊断病例（快速诊断）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹。（部分病例可无发热）2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。手、足、口、臀部皮疹或伴发热流行季节流行疫区接触史儿童手、足、口、臀部皮疹，神经系统受累、呼吸及循环功能障碍普通病例重症病例六、诊断（二）实验室诊断病例（须要时间，“慢断”）临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进七、重症病例早期识别（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）七、重症病例早期识别（五）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录七、重症病例早期识别（一）普通病例。需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。（二）重症病例。1.与其他中枢神经系统感染鉴别（1）其它病毒所致中枢神经系感染的鉴别（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。八．鉴别诊断九．处置流程(一)留观指征？3岁以下持续发热精神差、呕吐病程在五天以内以门诊对症治疗为主门诊治疗者，必须交代家长注意隔离，适当休息，注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况，沟通内容记录于病历上，并注明随诊。建议开药在3天以内。轻症病例具备以下情况之一者应住院治疗：1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3.呼吸浅促、困难。4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。(二)住院指征附：结束留观标准同时符合以下5点：1、病程≥5天（实际尚有传染性，需隔离）2、体温正常3、外周血白细胞正常4、皮疹基本消失，水疱结痂5、一般情况好十．治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。十．治疗要点第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。九．治疗要点第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。十．治疗要点十、治疗要点第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。十、治疗要点第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。十一、重症病例治疗1．神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。十一、重症病例治疗2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气,参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（根据中心静脉压调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。十一、重症病例治疗2．呼吸、循环衰竭治疗（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。