单病种付费与临床路径(二

单病种付费与临床路径(二)临床路径(clinicalpathways，CP)的国际背景与起源“路径”一词早期被工业界所采用。石油和化工业是第一个把路径作为确定工作程序的工业，随后被工程业、建筑业和计算机业所采用，“路径”是管理项目的一个良好的工具。八十年代中期，美国护士KarenZander运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急性护理。在减少医疗护理费用的同时又不降低护理质量的服务.临床路径的国际背景与起源美国波士顿的NewEnglandHospital与NewEnglandMedicalCenter是早先开展临床路径的医院，他们报告了施行多专业协作式临床路径的经验。当时是以护理部为发展中心，参加人员为临床护理师及护理人员。最初时，称为临床路径(ClinicalPathway)，用来代替护理计划(NursingCarePlan)。另一早期发展临床路径的医院，是美国俄克拉荷马州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的HillcrestMedicalCenter，她们也是以护理管理为中心来推行和发展的，成立了发展临床路径的委员会，包括医师、护理人员及医院各单位的有关人员，其目的是用临床路径来作为照顾病人的，有预期结果的工作计划。临床路径的国际背景与起源临床路径的工作方法，和“护理程序”类似；临床路径的内容，和“护理计划”也很相似。临床路径的发展就象所有新事务一样，也经过产生、变化、越来越完善直至改进提高这样一个过程。早期的临床路径侧重于护理的干预和技术，这些常被认为是住院服务的一般内容，在应用初期的努力因条件限制并未取得较大发展。然而，当临床路径不再拘泥于只体现护理措施，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量的控制时，路径的发展发生了根本性的转变并逐步完善起来。临床路径的国际背景与起源在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加。然而在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。台湾在几年前推行了健康保险制度，住院费用是案例计酬，医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间了；日本已经开展了2～3年，新加坡也开始运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。临床路径的定义临床路径的发展已有20年的历史，随着健康照顾系统的政策、组织、经费来源等方面的变化，它的定义与名称也有所不同。临床路径的名称有多种叫法。这些包括了：临床路径(ClinicalPathway)，关键途径(CriticalPathway)，照顾图(CareMap)，协作照顾(CollaborativeCare)，协调照顾(CoordinatedCare)，整合照顾(IntegratedCare)，预期康复计划(AnticipatedRecoveryPlans)，康复路径(RecoveryPaths)等等，但是，近年来最常用的名称是临床路径(ClinicalPathway或ClinicalPaths)。临床路径的定义以下是临床路径常见的几个定义(Finkelman2001)：(1)临床路径是联系病人与其家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种具体的服务方法。(2)临床路径是一个预计的、对每月服务计划的说明。对某病种，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有时间性的和有效的照顾。它是多专业人员共同合作来控制品质与费用的一种临床服务模式。(3)临床路径是医生、护土和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最适当、有顺序性和时间性的照顾计划。以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量。由以上的几个定义，不难看出，临床路径的设计里有几个关键之处，它是多专业协调的；有时间顺序性的；能控制和改良品质的，以服务对象为中心的整体服务设计。临床路径的内容临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术，不同医院、病房、医生和不同的专业人员而会有不同的服务项目内容。但一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。较先进的临床路径里都包括了“预期结果”这项目。预期结果是整个计划的目标，不可忽视。临床路径的实施步骤一、准备阶段院长召集各科室主任讨论推展的可行性选择临床路径►(1)医院的特长；►(2)医生的兴趣；►(3)已经开展临床路径的医院的结果与经验；►(4)付费者的承受能力；►(5)病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种的专业治疗量、各常规检查和功能检查等检查的工作量等；►(6)整体护理的开展情况，系统化贯彻护理程序的情况，护理人员实施护理程序的能力以及对预期结果的理解等；►(7)参与人员的素质，即专业水平和沟通协调能力等。推行临床路径的人员组成及其职责临床路径的实施步骤二、建立步骤科室建立临床路径的实践小组并人员分工计划收集资料的过程和方法建立要推行的手术或疾病的临床路径临床路径的实施步骤三、实施过程路径内容及表格制定（怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。）制定标准化医嘱设定电脑套装检验单各部门的教育宣传试行临床路径实施结果的评估与评价修正与改良追踪与评价临床路径的实施步骤四、变异处理假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。任何变异都是有价值的，有利于工作质量改进。变异原因的分类、记录与分析医院管理服务质量专业技术要树立立体医疗质量概念费用水平人员素质医患沟通后勤服务医院文化就医环境人事分配设施设备济宁医学院附属医院举例2单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表1）限价前限价后适用对象：第一诊断单纯性或慢性阑尾炎住院日期：出院日期：预期住院天数实际住院天数：预期术前住院天数：实际术前住院天数：卧床时间：6小时举例患者：彭某，男，17岁适用对象：第一诊断单纯性或慢性阑尾炎住院日期：出院日期：预期住院天数：实际住院天数：预期术前住院天数：实际术前住院天数：卧床时间：6小时举例患者：王某，男，26岁住院日数住院日(第一天)/病房住院日(第一天)/病房临床评估转移性右下腹痛9天。查体：T：36.8℃，P：82次/分。右下腹压痛，腹肌稍紧张，未及肿块。白细胞9.2×109／L。全身重要脏器功能评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院记录转移性右下腹痛10天。查体：T：36.7℃，P：80次/分。右下腹压痛，无腹肌紧张，未及肿块。白细胞3.9×109／L。全身重要脏器功能评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院记录处置与手术通知手术。1、术者与病人及家属谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评估，4、定于2001年1月31日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。通知手术。1、术者与病人及家属谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评估，4、定于2004年5月11日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。检查1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。药剂术前用药。青霉素过敏试验:(－)。术前用药。青霉素过敏试验:(－)。卫生材料手术材料及手术费1650元手术材料及手术费1350元营养禁饮食禁饮食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动卧床休息限制活动卧床休息限制活动护理与卫教入院卫生教育:1介绍医院、病房环境2护理评估3询问病史4住院治疗过程解说5术前交代注意事项6确认术前备皮、更衣、清理卫7给予临床路径表并进行说明入院卫生教育:1介绍医院、病房环境2护理评估3询问病史4住院治疗过程解说5术前交代注意事项6确认术前备皮、更衣、清理卫7给予临床路径表并进行说明济宁医学院附属医院单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表2）限价前限价后住院日数住院日(第二天)/病房住院日(第二天)/病房临床评估基本生命体征稳定腹部无腹肌紧张护理级别:Ⅱ级手术记录和术后小结基本生命体征稳定腹部无腹肌紧张护理级别:Ⅱ级手术记录和术后小结处置与手术测血压测血压检查药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2；葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养流质饮食流质饮食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导住院基础护理患者术后活动及饮食指导济宁医学院附属医院单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表3）限价前限价后住院日数住院日(第三天)/病房住院日(第三天)/病房临床评估评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术换药，观察切口情况换药，观察切口情况检查药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养半流质半流质排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导住院基础护理患者术后活动及饮食指导济宁医学院附属医院单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表4）限价前限价后住院日数住院日(第四天)/病房住院日(第四天)/病房（出院日）临床评估评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术检查会诊药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日甲硝唑0.4，3次/日；氟哌酸0.2，3次/日卫生材料营养普食普食排泄□1顺畅2未解3腹泻□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导出院卫生教育伤口护理指导饮食指导生活注意事项指导教育如果出现感染(红肿热痛)要立刻返回变异□1有2无护理人员白班医生签名于海文济宁医学院附属医院单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表5）限价前限价后住院日数住院日(第五、六天)/病房临床评估评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术检查会诊药剂抗生素：先锋霉素Ⅵ生理盐水250ml静滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml静滴2次/日；甲硝唑0.5，2次/日卫生材料营养普食排泄□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制护理与卫教住院基础护理患者术后活动及饮食指导变异□1有2无护理人员白班医生签名于海文济宁医学院附属医院单纯性或慢性阑尾炎手术治疗临床路径表（参考图表6）限价前限价后住院日数住院日(第七天)/病房（出院日）临床评估评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术拆线来院拆线检查会诊药剂卫生材料营养普食排泄□1顺畅2未解3腹泻活动不受限制护理与卫教出院卫生教育伤口护理指导饮食指导生活注意事项指导教育如果出现感染(红肿热痛)要立刻返回变异□1有2无□1有2无护理人员医生签名于海文对比分析：前者为限价前病例，后者为限价后病例。两者病情相似，但前者住院费用为3405.70元，后者住院费用为2031.90元，相差1363.80元。住院天数前者为7天，后者为4天，相差3天。住院费用相差如此大，分析起来主要在药费和材料费上。前者术后三联用药，使用二代头孢菌素十喹诺酮+硝唑类，药物费用将近1000元。限价后，由于规范了用药，药费仅仅92元。同时对于手术中材料进行严格控制，仅手术费用又降低了300元。由于严格按照诊疗规程，提高了诊疗质量，住院天数又减少3天，住院费用又有降低。通过多个环节的控制，使同一种疾病限价前后在医疗