妊娠期甲状腺疾病挑战与对策

妊娠期甲状腺疾病的挑战与对策目录妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因、危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的TPOAb阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议目录妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因、危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的TPOAb阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一0.65.272.150123456临床甲减亚临床甲减低T4血症甲状腺疾病患病率（%）妊娠前半期甲状腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.妊娠期亚临床甲状腺疾病的主要存在形式形式TSHFT4TPOAb亚临床甲减↑N+/-单纯低T4血症N↓*NTPOAb+甲功正常NN+亚临床甲亢↓N+/-*单纯低T4血症：FT4正常参考范围10个百分位水平,TSH在正常范围0.15-2.0mIU/L11.PopVJ,etal.Lowmaternalfreethyroxineconcentrationsduringearlypregnancyareassociatedwithimpairedpsychomotordevelopmentininfancy.ClinEndocrinol(Oxf)1999;50:149–55.甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用加速细胞内氧化促进机体新陈代谢增加酶活力促进脂肪分解及利用促进糖原吸收、分解及利用促进蛋白质合成等1.韩静,等.胎儿生长受限与甲状腺素变化的相关性研究及意义.西部医学,2010,22(6):1065-1066.2.马宁耶,等.妊娠早期甲状腺激素对胎儿脑发育的作用.医学理论与实践,2007,20(11).3.母体和胎儿的甲状腺功能.国外医学妇产科学分册,1996,23(3):165-167.•是胚胎生长发育必需物质1•对胚胎神经发育起着十分重要的作用2•甲状腺素缺乏可导致：•胎儿在甲状腺激素缺乏的不良环境中生存,会影响其生长发育,特别是脑组织1•若甲状腺素供给异常可导致胚胎畸形。甲减孕鼠子代的脑内氨基酸代谢、神经和神经胶质细胞以及调钙蛋白磷酸酶活性均呈现异常3妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经系统发育正常的基础妊娠1-20周妊娠21-40周MorrealedeEscobarG,etal.IsNeuropsychologicalDevelopmentRelatedtoMaternalHypothyroidismortoMaternalHypothyroxinemia?JClinEndocrinolMetab85:3975–3987.妊娠前半期，胎儿大部分CNS已发育母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏影响胎儿神经系统发育及出生后智力水平AndersonGW.Thyroid,2003,13(11):1039-1049.CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005,105:239-245.AllanWC,etal.JMedScreen,2000,7:127-130.•母体甲状腺功能减退将影响胎儿的初期神经发育，胎儿出生后的智力缺陷不易纠正。•妊娠甲减危害不仅仅表现在短期,而更令人担忧的是对后代智力发育的影响。甲状腺指标肾脏碘清除率增加碘充足地区，对甲状腺肿发病率的影响可能最小碘缺乏地区，可能会导致“妊娠期甲状腺肿”妊娠早期人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平增加，TSH浓度相应下降血清甲状腺结合球蛋白水平增加TT4水平升高FT4水平变化不大妊娠期间甲状腺的生理变化HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCGTSHHCG对妊娠期TSH水平的影响甲状腺指标BurrowetalNEnglJMed331:1072,1994妊娠期孕妇及其胎儿的甲状腺功能的生理改变TSH目录妊娠期甲状腺疾病概述各妊娠期甲状腺疾病的病因、危害及治疗对策妊娠期亚临床甲减妊娠期低甲状腺素血症妊娠期甲功正常的TPOAb阳性妊娠期亚临床甲亢妊娠期甲状腺疾病的预防——筛查建议亚临床甲减的主要原因：自身免疫甲状腺炎甲亢治疗后（手术切除或131碘治疗）甲状腺癌术后美国9471例的妊娠妇女调查，T2期测定TSH,55%的亚临床甲减的原因是自身免疫甲状腺炎AllanWCetal:JMedScreen,7:127-130,2000妊娠期亚临床甲减的病因ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb阳性组的亚临床甲减发病率高妊娠前半期，亚临床甲减中28.86%为TPOAb阳性3.434.821.943.215.4319.218.7517.8605101520254w8w12w16wTPOAb阴性TPOAb阳性与对照组相比，均为P0.05****亚临床甲减发病率（%）妊娠周数亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局母体不良结局早产（34周）胎盘早剥胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.58RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR：3.0;95%CI:1.1-8.2RR:1.8;95%CI:1.1-2.9RR:1.8;95%CI:1.1-3.3RR(RelativeRisk)BrianM.Casey,etal.SubclinicalHypothyroidismandPregnancyOutcomes.ObstetGynecol2005;105:239–45.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险。注意：亚临床甲状腺功能亢进不与任何产科问题相关140.32.500.511.522.533.544.5胎盘早剥早产（34周）亚临床甲减正常TSH妊娠期亚临床甲减增加产科并发症产科结局（%）P=0.011P=0.026BrianM.Casey,etal.SubclinicalHypothyroidismandPregnancyOutcomes.ObstetGynecol2005;105:239–45.106108110112114116118120智力发育指数运动发育指数亚临床甲减组对照组(甲功正常组）妊娠期亚临床甲减显著影响后代智力发育111.45118.00111.26117.57前瞻性研究:妊娠8周入组，亚临床甲减组38例；正常对照组30例。比较20-30月其后代智力发育。亚临床甲减组较对照组后代智力和运动发育指数分别降低6.55和6.31分P0.01薛海波等：中华内分泌代谢杂志26卷2010妊娠合并亚临床甲减可引起产科并发症（B级推荐，证据充足）Forobstetricaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisB;evidenceisfair(GRADE1|).妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育迟缓（I级推荐）Forneurologicaloutcome,USPSTFrecommendationlevelisIManagementofThyroidDysfunctionduringPregnancyandPostpartum:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JCEM92(8)Supplement:S1-S47,20072007年美国内分泌学会“妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南”指出：妊娠合并亚临床甲减导致产科并发症及胎儿智力发育迟缓妊娠期低甲状腺素（T4）血症的病因InstituteofMedicine,AcademyofSciences.Washington,DC:NationalAcademyPress,2001:258–89.WHO/ICCIDD/UNICEF:2nded.Geneva,Switzerland:WHO,2007.•妊娠期妇女碘需要量增加•合成更多的T4维持循环FT4水平正常•TBG合成增多，TT4增加约1.5倍•T4在胎盘中转换为rT3，消耗的碘增多•胎儿甲状腺激素合成需要•12周后胎儿合成的TH逐渐增多，母体提供的TH逐渐减少，到出生时仅占10%•母体的肾脏碘清除率(RIC)增加妊娠期碘营养与甲状腺功能碘营养充足时甲状腺内碘储备充足，可以满足妊娠期TH增加的需求“生理性适应”变化：Tg水平升高血清TH在正常下限甲状腺体积无改变中度或重度碘缺乏时病理性的改变：T4水平降低（低T4血症）TSH水平升高甲状腺体积增大15-30%结节形成病理性变化与缺碘的程度相平行PopVJ,etal.Lowmaternalfreethyroxineconcentrationsduringearlypregnancyareassociatedwithimpairedpsychomotordevelopmentininfancy.ClinEndocrinol(Oxf)1999;50:149–55.妊娠合并临床/亚临床甲减导致后代智力发育减低Pop研究1999-14.1-7.4-16-14-12-10-8-6-4-20FT45%FT410%FT49.8pmol/lFT410.4pmol/l对妊娠12周的妇女进行FT4检测，并在婴儿出生后10个月时对其神经精神系统的发育进行评价。结果妊娠12周时FT4水平位于5个百分位点和10个百分位点以下的孕妇，其后代神经精神系统评分较其他孩子分别低14.1和7.4分。神经精神系统评分较正常儿童低14.1分较正常儿童低7.4分n=11n=22前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(fT4正常参考范围10%,TSH0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响。结果：母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组PopVJ,etal.Maternalhypothyroxinaemiaduringearlypregnancyandsubsequentchilddevelopment:a3-yearfollow-upstudy.ClinEndocrinol(Oxf).2003Sep;59(3):282-8.妊娠合并临床/亚临床甲减导致后代智力发育减低95911059980859095100105110智力发育运动能力病例组对照组9892106102859095100105110智力发育运动能力病例组对照组P=0.004P=0.02P=0.005P=0.02评分评分1岁儿童2岁儿童鹿特丹后代研究：妊娠早期低T4血症影响幼儿语言和非语言能力JCEM.201095:4227-4234重度低T4血症预示在两个时间点出现语言表达迟滞的危险性更大:探讨母体低甲状腺素血症和早期妊娠母体TSH及FT4水平对于后代早期认知功能的影响。纳入3659例儿童及母亲。妊娠13周TSH正常，轻度或重度低甲状腺素血症分别定义为fT4正常参考范围10%,FT4正常参考范围5%。研究表明母体妊娠伴低甲状腺血症是后代早期认知延迟的危险因素。1230.58OR:1.77;95%CI:1.10-2.84;P=0.018OR:1.78;95%CI:1.07-2.94;P=0.024OR:1.80;95%CI:1.24-2.61;P=0.002OR(OddsRatio)18个月30个月混合在一起妊娠期亚临床甲减及低T4血症的治疗L-T4治疗可显著改善妊娠结局……推荐L-T4干预治疗产科妊娠期亚临床甲减……2007年美国内分泌学会“妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南”推荐：ManagementofThyroidDysfunctionduringPregnan